Приложение N 2. Анкета

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку

Анкета

   Полное         наименование      предприятия    (организации) -

заявителя ________________________________________________________

__________________________________________________________________

   Сокращенное наименование ______________________________________

   Организационно-правовая форма _________________________________

   Юридический адрес _____________________________________________

   Почтовый адрес ________________________________________________

   Ф.И.О. руководителя ___________________________________________

   Ф.И.О. лица,    ответственного    за     реализацию     проекта

__________________________________________________________________

   Телефон, факс _________________________________________________

   Расчетный счет ________________________________________________

   Идентификационный             номер           налогоплательщика

__________________________________________________________________

   Информация о регистрации (где,  кем,   когда   зарегистрирован,

регистрационный номер) ___________________________________________

__________________________________________________________________

   Основные виды деятельности

__________________________________________________________________

   Наименование          производимой     в    настоящее     время

продукции ________________________________________________________

   Выручка  от   продажи     товаров,      продукции,       работ,

услуг ____________________________________________________________

                            Сведения

                    об учредителях (участниках)

                            предприятия

   Ф.И.О. ________________________________________________________

   Паспортные     данные        (N, серия,   кем   и  когда выдан)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

   Адрес           фактического         проживания      (прописка)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

   Доля в уставном капитале % ____________________________________

   Размер уставного капитала (тыс. руб.): ________________________

   - объявленный                  (согласно          учредительным

документам) ______________________________________________________

   - размещенный _________________________________________________

   Среднесписочная численность работающих (чел.) _________________

   Краткая характеристика проекта ________________________________

__________________________________________________________________

   Сегмент рынка, на котором предприятие  собирается реализовывать

свою продукцию (город, район, Липецкая область,  РФ,   государства

ближнего         зарубежья,         государства           дальнего

зарубежья) _______________________________________________________

   Финансовые  ресурсы      для      реализации       бизнес-плана

(тыс. руб.), _____________________________________________________

   из них:

   - собственные средства ________________________________________

   - заемные средства ____________________________________________

   - сумма субсидии за счет средств бюджета ______________________

                                          Руководитель организации

                                                 Главный бухгалтер

                                                              М.П.