Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к положению

о выплате единовременного денежного поощрения

в связи с рождением в семье

детей-близнецов (двух и более детей)

в рамках городской акции "Юный липчанин"

                      Председателю департамента по работе

                      с населением и связям с общественностью

                      администрации города Липецка

                      В.Е. Кадакину

                      ____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество заявителя)

                      ____________________________________________

                      проживающего _______________________________

                      (адрес регистрации на территории г. Липецка)

                      ____________________________________________

                      ____________________________________________

                                  (контактный телефон)

Заявление

   В соответствии с  распоряжением  администрации  города  Липецка

от "__"______ 2011 N____ "О проведении в 2011 году городской акции

"Юный липчанин",  прошу  Вас  произвести  выплату  единовременного

денежного   поощрения,   в   связи   с   рождение  в   моей  семье

детей-близнецов.

   Документы,   указанные   в   п.  2.2,   положения   о   выплате

единовременного  денежного  поощрения в связи с рождением  в семье

детей-близнецов (двух  и  более  детей) в рамках  городской  акции

"Юный липчанин" прилагаются.

"___"_______ 2011 года                      ______________________

                                                (личная подпись)

Заявление принято "___"________ 2011 года

__________________________________________________________________

                  (ФИО и подпись ответственного лица)