Приложение 3. Анкета (для индивидуальных предпринимателей)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Порядку

предоставления субсидий на

возмещение затрат по организации и развитию

собственного дела начинающим

субъектам малого предпринимательства

(индивидуальным предпринимателям

в возрасте до 30 лет включительно

и юридическим лицам, в уставном

капитале которых доля, принадлежащая

лицам в возрасте до 30 лет включительно,

составляет не менее 50 процентов) на 2011 год

Анкета
(для индивидуальных предпринимателей)

Ф.И.О. ___________________________________________________________

Адрес фактического проживания

(прописка) _______________________________________________________

Телефон (факс) ___________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) __________________

__________________________________________________________________

Сведения  о  регистрации   (где,   кем,  когда    зарегистрирован,

регистрационный N свидетельства) _________________________________

__________________________________________________________________

Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству) ______________

__________________________________________________________________

Фактически осуществляемые виды деятельности ______________________

__________________________________________________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции ____________

Расчетный счет ___________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика ________________________

Количество работающих по найму (по договору) _____________________

Краткая характеристика проекта ___________________________________

Сегмент  рынка,  на  котором   предполагается  реализовывать  свою

продукцию    (город,  район,  Липецкая  область,  РФ,  государства

ближнего зарубежья, государства дальнего зарубежья) ______________

__________________________________________________________________

Финансовые ресурсы для реализации бизнес-плана (тыс. руб.) _______

Из них:

- собственные средства ___________________________________________

- заемные средства _______________________________________________

- сумма субсидии за счет средств областного бюджета ______________

Подпись

М.П.