Приложение 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Липецкой области от 15 октября 2009 г. N 316-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Закону Липецкой области

"О выборах депутатов Липецкого

областного Совета депутатов"

(с изменениями от 15 октября 2009 г.)

Подписной лист

          Выборы депутатов Липецкого областного Совета депутатов

                    _____созыва "__" _________20_ года

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидатом  в

депутаты  Липецкого  областного   Совета   депутатов   _______созыва   по

одномандатному избирательному округу N__________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)

родившегося__________________, работающего______________________________,

             (дата рождения)           (основное место работы или службы,

_________________________________________________________________________

занимаемая  должность  (в  случае  отсутствия  основного  места   работы

_________________________________________________________________________

или службы - род занятий)

проживающего ___________________________________________________________.

     (наименование субъекта Российской Федерации, района,  города,  иного

             населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя и отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - также число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
1
2

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя и отчество, дата  рождения,  адрес  места  жительства,

серия, номер и дата выдачи паспорта или  документа,  заменяющего  паспорт

гражданина,  с  указанием  наименования  и  кода  выдавшего  его  органа,

собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и  дата  ее

внесения)

     Кандидат в депутаты Липецкого областного Совета депутатов:

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись

                       и дата ее внесения)

     Изготовлено за счет средств избирательного фонда

кандидата ______________________________________________________________.

                               (фамилия, имя, отчество)

Дата оплаты изготовления _____________.Тираж _________ экз.";

     Примечание.  В  случае  наличия   у   кандидата,   данные   которого

указываются  в  подписном  листе,  неснятой  и   непогашенной   судимости

указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи  (статей)

Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании  которой  (которых)

был  осужден  кандидат,  а  также  статьи  (статей)  Уголовного  кодекса,

принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР

и союзных республик, статьи  (статей)  закона  иностранного  государства,

если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными  актами

за  деяния,  признаваемые  действующим  Уголовным   кодексом   Российской

Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона. В  случае

если кандидат  является  депутатом  и  осуществляет  свои  полномочия  на

непостоянной  основе,  указываются  сведения  об  этом   и   наименование

соответствующего представительного органа. По  желанию    кандидата     в

подписном  листе  могут  указываться  сведения  о  его  принадлежности  к

общественному объединению и его статус в данном общественном объединении,

если  эти  сведения  содержатся  в   заявлении   кандидата   о   согласии

баллотироваться.