Приложение N 1. Заявление о назначении и доставке (перечислении) денежных выплат на оплату бытового газа в баллонах, твердого топлива

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление мер социальной

поддержки по оплате бытового газа

в баллонах, твердого топлива и

транспортных услуг для доставки

этого топлива отдельным категориям

граждан в денежной форме"

                           Департамент социальной защиты населения

                           администрации города Липецка

                           от гражданина(ки) _____________________

                           _______________________________________

                           проживающего(ей) по адресу:

                           _______________________________________

                           _______________________________________

                                    (регистрация по месту

                                   жительства или пребывания)

                           N контактного телефона

                           _______________________________________

Заявление
о назначении и доставке (перечислении) денежных выплат
на оплату бытового газа в баллонах, твердого топлива

                    (заполняется на каждого носителя льгот)

   1. Прошу назначить  денежную выплату  на  оплату бытового  газа

в         баллонах,              твердого                  топлива

как: _____________________________________________________________

                      (указать категорию льготы)

совместно  со мной  проживают  имеющие  право  на  МСП  по  оплате

коммунальных        услуг      следующие       члены        семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Статус (пенсионер, трудоспособный, иждивенец)	Примечание*
1.
2.
3.

   - у   каждого   члена   семьи  сделать  отметку  о  регистрации

по месту жительства

   3. Прошу  денежные   выплаты   направлять:   N  лицевого  счета

   в сбербанке ___________________________________________________

                        (N, наименование и филиал банка)

   подразделение почтовой связи __________________________________

                                  (указать N почтового отделения)

Дополнительно сообщаю:

   - общая площадь жилого помещения (кв. м) _____________________;

   - количество жилых комнат ____________________________________;

   - вид жилищного фонда (частный, муниципальный, государственный

- нужное подчеркнуть);

   - количество зарегистрированных по месту жительства ______ чел;

   - количество  лиц,  зарегистрированных, но  не  проживающих  по

месту жительства (студенты; лица, отбывающие срок в местах лишения

свободы; военнослужащие по призыву и др.) ___________________ чел.

__________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                            Справка-расписка

   С  условиями   предоставления   денежных  выплат, в  том  числе

с приостановлением и прекращением предоставления денежных  выплат,

ознакомлен(на).

   Внимание! Вы обязаны в случае обстоятельств,  влекущих за собой

прекращение,  перерасчет  денежных выплат, сообщить  до 1-го числа

месяца,  следующего  за  месяцем  в  котором  наступили  указанные

обстоятельства  (перемена   места  жительства,  изменение  состава

семьи,   изменение    льготной    категории,    изменение   уровня

благоустройства   жилого  помещения,   установка  приборов   учета

потребления коммунальных услуг,  N лицевого счета,  приватизации).

   Заявление    и    другие     документы    (копии,    оригиналы)

гр. _____________________________________________ на ______ листах

приняты специалистом _________________________ "__"_______ 2___ г.

   4. С условиями  предоставления  денежных  выплат,  в  том числе

с приостановлением и прекращением  предоставления денежных выплат,

ознакомлен(на).  В  случае   обстоятельств,   влекущих   за  собой

прекращение, перерасчет денежных выплат, обязуюсь сообщить в отдел

социальной поддержки населения по месту  жительства  до 1-го числа

месяца, следующего  за  месяцем,  в  котором  наступили  указанные

обстоятельства  (перемена   места  жительства,  изменение  состава

семьи, изменение льготной категории, приватизация жилья, изменение

уровня        благоустройства          жилого          помещения).

   5. С проверкой предоставленной мною  информации  и направлением

для  этого  запросов  в  соответствующие  инстанции  согласен(на).

С обработкой  ДСЗН самостоятельно персональных  данных для решения

вопроса о назначении денежной выплаты на оплату  жилого  помещения

и коммунальных  услуг в  соответствии  с  заключенными  договорами

об обмене информацией согласен(на) ______________________________.

                                        (подпись заявителя)

   6. Подтверждаю,  что  сведения,  сообщенные  мною, достоверные.

Осознаю,  что  предоставление  недостоверных сведений  может  быть

причиной  приостановления   и  отказа  в  предоставлении  денежной

выплаты.

   7. Предоставляю   оригинал   и   копии   следующих  документов:

   - паспорт,   свидетельство   о  рождении  (на  лиц  в  возрасте

до 14 лет) _____ листов,

   - справка           с      места                    жительства;

   - справка        о       наличии      печного        отопления;

   - удостоверение,  свидетельство,   справка  о  праве  на   меры

социальной поддержки (ненужное зачеркнуть) _______________ листов;

   - пенсионное           удостоверение    _____________   листов;

   - страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования

_____ листов;

   - документы   о   фактических   затратах    на    приобретение:

     бытового   газа   в     баллонах        ___________   листов,

     твердого              топлива           ___________   листов,

     доставку         твердого     топлива   ___________   листов;

   - сберегательная       книжка             ___________   листов;

   - свидетельство о регистрации по месту пребывания (при наличии)

__________ листов.

Справка-расписка получена:

"___"___________ 2___ г.  ________________________________________

   (дата заполнения)      (подпись заявителя или доверенного лица)

   Заявление с документами (копии, оригиналы)

приняты специалистом ___________________ "___"____________ 2___ г.