Приложение N 3. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Закону Липецкой области

"О социальных, поощрительных выплатах

и мерах социальной поддержки в сфере

семейной и демографической политики, а также лицам,

имеющим особые заслуги перед

Российской Федерацией и Липецкой областью"

Начальнику исполнительного органа

государственной власти области

в сфере социальной защиты

населения

от _____________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего ____________________

(адрес места жительства

_________________________________

на территории Липецкой области)

Заявление

В  соответствии  с  Законом  Липецкой области  "О социальных,  поощрительных

выплатах и мерах социальной  поддержки  в  сфере семейной  и демографической

политики,  а  также  лицам,  имеющим   особые   заслуги   перед   Российской

Федерацией  и  Липецкой областью"  прошу установить  (возобновить   выплату)

мне   ежемесячную   доплату    к   государственной   пенсии,   назначенной в

____________________________________________________________________________

              (наименование органа,  в  котором  назначена пенсия)

Прошу Вас перечислять назначенную  мне ежемесячную доплату к государственной

пенсии в кредитное учреждение __________ на лицевой счет ___________________

Я обязуюсь  в 5-дневный  срок извещать исполнительный орган  государственной

власти   области   в   сфере   социальной защиты  населения о    наступлении

обстоятельств, влекущих прекращение  или приостановление выплаты ежемесячной

доплаты к пенсии, в соответствии с часть 3 статьи 32 настоящего Закона.

"__" ________200__ года   __________________

                           (личная подпись)

Заявление принято "__" __________ 200__ года