Приложение 3. Анкета (для индивидуальных предпринимателей)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Порядку

предоставления субсидий на компенсацию

части затрат по уплате процентов за пользование

кредитами, полученными в кредитных организациях,

и части лизинговых платежей по лизинговым

операциям, направленным на реализацию

инвестиционных проектов в сфере малого и

среднего предпринимательства по приоритетным

для области видам деятельности, на 2011 год

Анкета
(для индивидуальных предпринимателей)

Ф.И.О.

__________________________________________________________________

Адрес           фактического        проживания          (прописка)

__________________________________________________________________

Телефон (факс) ___________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) __________________

__________________________________________________________________

Сведения  о  регистрации   (где,   кем,   когда   зарегистрирован,

регистрационный N свидетельства) _________________________________

Осуществляемые      виды    деятельности     (по    свидетельству)

__________________________________________________________________

Фактически      осуществляемые         виды           деятельности

__________________________________________________________________

Наименование   производимой   в   настоящее    время     продукции

__________________________________________________________________

Расчетный счет ___________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика ________________________

Количество работающих по найму (по договору) _____________________

Краткая       характеристика       инвестиционного         проекта

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Сегмент  рынка,  на  котором   предполагается  реализовывать  свою

продукцию  (город,  район,  Липецкая   область,   РФ,  государства

ближнего зарубежья, государства дальнего зарубежья) ______________

Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.) ____________

Из них:

- собственные средства ___________________________________________

- заемные средства _______________________________________________

Подпись

М.П.