Приложение 3. Анкета (для индивидуальных предпринимателей)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Порядку

предоставления субсидий на компенсацию затрат

по уплате первого взноса при заключении договора

финансовой аренды (лизинга) оборудования,

устройств, механизмов, автотранспортных

средств (за исключением легковых автомобилей),

приборов, аппаратов, агрегатов, установок,

машин, средств и технологий,

направленного на реализацию инвестиционных проектов

в сфере малого и среднего предпринимательства

по приоритетным для области

видам деятельности, на 2011 год

Анкета
(для индивидуальных предпринимателей)

Ф.И.О. ___________________________________________________________

Адрес фактического проживания (прописка) _________________________

Телефон, факс, e-mail ____________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) __________________

__________________________________________________________________

Сведения  о  регистрации  (где,  кем,    когда    зарегистрирован,

регистрационный N свидетельства) _________________________________

Осуществляемые  виды  деятельности  по  свидетельству  (код ОКВЭД)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Фактически осуществляемые виды деятельности ______________________

__________________________________________________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции ____________

__________________________________________________________________

Расчетный счет ___________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика ________________________

Количество работающих по найму (по договору) _____________________

Краткая характеристика инвестиционного проекта ___________________

__________________________________________________________________

Сегмент  рынка,  на  котором  предполагается   реализовывать  свою

продукцию   (город,  район,   Липецкая  область,  РФ,  государства

ближнего зарубежья, государства дальнего зарубежья) ______________

__________________________________________________________________

Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.) ____________

Из них:

- собственные средства ___________________________________________

- заемные средства _______________________________________________

- сумма субсидии за счет средств областного бюджета ______________

Подпись

М.П.