Приложение 1. Заявка на получение субсидии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Порядку

предоставления субсидий малым предприятиям,

осуществляющим инновационную деятельность, на 2011 год

                 Главному распорядителю средств областного бюджета

                             Рег. N ______ от ___________ 201__ г.

Заявка
на получение субсидии

   Ознакомившись с  условиями  предоставления субсидии, претендент

__________________________________________________________________

                  (наименование претендента)

желает  получить    субсидию   для   осуществления   инновационной

деятельности.

   Претендент подтверждает, что вся  информация,  содержащаяся   в

заявке     и   прилагаемых   к   ней     документах       является

подлинной.

1	Наименование (полное) юридического лица (далее - претендента)
2	Ф.И.О. руководителя претендента
3	Юридический адрес претендента
4	Фактический адрес претендента
5	Дата регистрации претендента
6	Краткое описание деятельности претендента
7	Код ОКВЭД, к которому относится деятельность в рамках реализации проекта, претендующего на государственную поддержку
8	Контактные телефоны: Мобильный
	Рабочий/факс
	E-mail
9	Банковские реквизиты
10	Контактное лицо/лица
11	Размер собственных средств претендента, вложенных в качестве софинансирования в начало предпринимательской деятельности на момент подачи заявления (в рублях)
12	Размер запрашиваемой субсидии (в рублях)
13	Претендент в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства	находится/не находится (указать)
14	Среднемесячная заработная плата, выплачиваемая работникам в предшествующем отчетном периоде, составляет (в рублях)
15	Задолженность по заработной плате	имеется/отсутствует (указать)
16	Среднесписочная численность работников в предшествующем отчетном периоде составила	__________ человек

Руководитель юридического лица ______________ /расшифровка подписи

должность. Ф.И.О./

М.П.                                 "___" _______________ 2011 г.