Приложение N 2. Заявление о назначении и доставке (перечислении) денежных выплат на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление мер социальной поддержки

по оплате жилого помещения и

коммунальных услуг отдельным категориям

граждан в денежной форме"

                           Департамент социальной защиты населения

                           администрации города Липецка

                           от гражданина(ки),_____________________

                           _______________________________________

                           проживающего (ей) по адресу:

                           _______________________________________

                           _______________________________________

                                    (регистрация по месту

                                   жительства или пребывания)

                           N контактного телефона

                           _______________________________________

Заявление
о назначении и доставке (перечислении) денежных выплат
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

              (заполняется на каждого носителя льгот)

   1. Прошу  назначить  мне  денежную  выплату  на  оплату  жилого

помещения как: ___________________________________________________

                           (указать категорию льготы)

совместно со  мной  проживают  имеющие  право  на меры  социальной

поддержки  (далее - МСП)  по  оплате  жилого  помещения  следующие

члены семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Статус (пенсионер, трудоспособный, иждивенец)	Примечание*
1.
2.

   2. Прошу назначить  денежную  выплату  на  оплату  коммунальных

услуг как: _______________________________________________________

                          (указать категорию льготы)

совместно со  мной  проживают  имеющие  право  на  МСП  по  оплате

коммунальных          услуг      следующие      члены       семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Статус (пенсионер, трудоспособный, иждивенец)	Примечание*
1.
2.

   * у  каждого  члена  семьи в п.  1  и  2  сделать   отметку   о

регистрации            по         месту                 жительства

   3. Прошу  денежные   выплаты   направлять:     N лицевого счета

в Сбербанке ______________________________________________________

                     (N, наименование и филиал банка)

подразделение почтовой связи _____________________________________

                              (указать N почтового отделения)

   Дополнительно сообщаю:

   - общая площадь жилого помещения (кв. м) _____________________;

   - количество      жилых         комнат _______________________;

   - вид жилищного фонда (частный,  муниципальный, государственный

                                            - нужное подчеркнуть);

   - количество зарегистрированных по месту жительства _____ чел.;

   - количество лиц, зарегистрированных, но не проживающих по

месту жительства (студенты; лица, отбывающие срок в местах лишения

свободы;   военнослужащие   по   призыву   и   др.) _________ чел.

__________________________________________________________________

                           (линия отреза)

                            Справка-расписка

   С  условиями   предоставления  денежных  выплат,  в  том  числе

с приостановлением и прекращением предоставления  денежных выплат,

ознакомлен (на).

   Внимание! Вы  обязаны в случае обстоятельств, влекущих за собой

прекращение, перерасчет денежных выплат, сообщить  до  1-го  числа

месяца,  следующего  за  месяцем, в  котором  наступили  указанные

обстоятельства  (перемена  места   жительства,  изменение  состава

семьи,   изменение    льготной    категории,    изменение   уровня

благоустройства   жилого   помещения,   установка  приборов  учета

потребления коммунальных услуг, N лицевого  счета,  приватизации).

   Заявление и другие документы (копии, оригиналы) гр. ___________

на __________ листах

приняты специалистом __________________ "___"____________ 2____ г.

   4. С условиями предоставления денежных выплат, в том числе

с приостановлением и прекращением предоставления  денежных выплат,

ознакомлен(на).   В   случае   обстоятельств,  влекущих  за  собой

прекращение, перерасчет денежных выплат, обязуюсь сообщить в отдел

социальной поддержки населения по  месту жительства до  1-го числа

месяца, следующего  за  месяцем,  в  котором  наступили  указанные

обстоятельства  (перемена   места  жительства,  изменение  состава

семьи, изменение льготной категории, приватизация жилья, изменение

уровня         благоустройства         жилого          помещения).

   5. С проверкой предоставленной  мною информации и  направлением

для  этого  запросов  в  соответствующие  инстанции  согласен(на).

С обработкой ДСЗН  самостоятельно персональных  данных для решения

вопроса о назначении денежной выплаты на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг в соответствии  с  заключенными  договорами  об

обмене информацией согласен(на) _________________________________.

(подпись заявителя)

   6. Подтверждаю,  что  сведения,  сообщенные мною,  достоверные.

Осознаю,  что  предоставление  недостоверных сведений  может  быть

причиной  приостановления  и   отказа  в  предоставлении  денежной

выплаты.

   7. Предоставляю   оригинал   и   копии   следующих  документов:

   - паспорт,   свидетельство   о  рождении  (на  лиц  в  возрасте

до 14 лет) листов;

   - справка          с           места                жительства,

   - удостоверение,   свидетельство,  справка  о  праве  на   меры

социальной поддержки (ненужное зачеркнуть) _______________ листов;

   - пенсионное         удостоверение ____________________ листов;

   - страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования

______ листов;

   - квитанции об  оплате  жилищно-коммунальных  услуг  на  момент

обращения _________ листов;

   - сберегательная        книжка       _______________    листов;

   - свидетельство о регистрации по месту пребывания (при наличии)

_________ листов.

Справка-расписка получена:

"____"___________ 2____ г. ________________________________________

      (дата заполнения)    (подпись заявителя или доверенного лица)

Заявление с документами (копии, оригиналы)

приняты специалистом __________________________ "__"_______ 2___ г.