Приложение N 1. Заявка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к порядку

предоставления субсидии

                       Начальнику отдела образования администрации

                       Лебедянского муниципального района

                       ___________________________________________

                                        (Ф.И.О.)

                       родителя (законного представителя)

                       ___________________________________________

                                        (Ф.И.О.)

                       паспорт ___________________________________

                       выдан _____________________________________

                       дата выдачи _______________________________

                       зарегистрированного по адресу:

                       ___________________________________________

                       и проживающего по адресу:

                       ___________________________________________

Заявка

   Прошу предоставить субсидию из районного  бюджета на возмещение

затрат с __________ 2011 г. по _____________ 2011 г. за воспитание

на дому ребенка __________________________________________________

                       (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

состоящего   на   учете   для   предоставления  услуг  дошкольного

образования в ____________________________________________________

                        (полное наименование организации,

                        в которой ребенок стоит на учете)

с ________________________________, и не посещающего муниципальные

      (дата постановки на учет)

образовательные учреждения Липецкой  области, реализующие основную

общеобразовательную      программу     дошкольного    образования.

   Уведомляю, что ни я, ни мой(ая) супруг(а) на получение субсидии

на  возмещение  затрат  за  воспитание  ребенка  на  дому  в  иных

муниципальных  образованиях  Липецкой  области  не  претендую(ем).

   Прошу Вас перечислять предоставленную  мне субсидию в кредитное

учреждение ___________________ на лицевой счет ___________________

   Я обязуюсь в 5-дневный срок извещать отдел образования

администрации  Лебедянского  муниципального  района о  наступлении

обстоятельств,  влекущих   прекращение   предоставления   субсидии

на возмещение затрат за воспитание  ребенка на дому в соответствии

с п. 10  Порядка  предоставления  субсидии  из  районного  бюджета

на возмещение затрат  физическим лицам,  занимающимся  воспитанием

детей    дошкольного    возраста     на    дому,    на   2011 год.

   Даю согласие  на сбор, систематизацию, хранение и передачу моих

персональных  данных: фамилия, имя, отчество, регистрация по месту

проживания, серия, номер, дата и место  выдачи паспорта и на сбор,

систематизацию, хранение  и  передачу  персональных данных о своем

несовершеннолетнем  ребенке: фамилия,  имя,  отчество, регистрация

по   месту  проживания,  серия,   номер,   дата  и  место   выдачи

свидетельства о рождении.

   Не   возражаю   против  проверки  представленных  мною  данных.

_______________ ________________ (_______________________________)

     (дата)        (подпись)                 (расшифровка)