Приложение 3. Анкета (для индивидуальных предпринимателей без образования юридического лица)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Порядку

предоставления субсидий юридическим

лицам и индивидуальным предпринимателям,

осуществляющим торговое обслуживание

в сельских населенных пунктах (кроме районных

центров) на возмещение части затрат по

приобретению автомобильных шин

для автолавок (автомобилей, оборудованных

для организации развозной торговли с них)

АНКЕТА
(для индивидуальных предпринимателей без образования юридического лица)

N п/п	Наименование	Сведения заполняются участником отбора
1.	Фамилия, имя, отчество:
2.	Адрес проживания (прописка):
3.	Адрес фактического проживания:
4.	Телефон (с указанием кода населенного пункта): Факс (с указанием кода населенного пункта):
5.	Адрес электронной почты:
6.	Паспортные данные (номер, серия, кем и когда выдан):
7.	Свидетельство о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный номер свидетельства)
8.	Основной вид деятельности согласно ОКВЭД:
9.	Банковские реквизиты (наименование банка, БИК, КПП, ИНН, расчетный счет)

Индивидуальный предприниматель _______________/__________________________

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.