Приложение N 8. Информированное согласие на проведение химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов и новорожденному

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 8

к приказу

управления здравоохранения области

от 27 мая 2011 г. N 390

Информированное согласие
на проведение химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов и новорожденному

   Я,                                                             ,

                   (Фамилия, имя, отчество полностью)

    года рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное согласие

на прием  лекарственных  препаратов,  действие  которых  направлено

на  предотвращение   заражения   моего   будущего  ребенка  вирусом

иммунодефицита человека.

   Я подтверждаю,  что мне разъяснено, почему прием данных лекарств

необходим, разъяснено действие  назначаемых  мне  и  моему будущему

ребенку препаратов.

   Я проинформирована, что:

   - назначенные мне  препараты должны подавлять размножение вируса

в моем организме и предотвратить проникновение ВИЧ в организм моего

будущего ребенка;

   - чем точнее  я буду  соблюдать  режим  приема  препаратов,  тем

меньше   вероятность,  что  мой  будущий  ребенок   будет  заражен;

   - тем не менее, даже при абсолютном соблюдении  мною всех правил

приема препаратов  полной гарантии предотвращения  заражения  моего

будущего  ребенка   нет.   Риск,   что   он   родится   зараженным,

составляет  1-2%.  Однако если я не буду принимать  назначенные мне

лекарства или буду принимать их с нарушениями, этот риск возрастает

до 30%;

   - все назначаемые  мне и моему  будущему  ребенку  лекарственные

препараты       разрешены     к      применению      в      России;

   - как и любое  лекарственное средство,  назначенные  мне и моему

будущему  ребенку   препараты  могут  вызывать  некоторые  побочные

реакции,   о   возможном   появлении   которых   я   информирована;

   - если  вследствие приема  назначенных  мне  лекарств  возникнет

угроза моему здоровью, я  могу отказаться от дальнейшего проведения

химиопрофилактики;

   - если вследствие  приема  назначенных  мне  лекарств  возникнет

угроза  моей   жизни    или    жизни    моего   будущего   ребенка,

химиопрофилактика может  быть прекращена по решению лечащего врача.

В этом случае мне должны быть  разъяснены  причины  этого  решения;

   - я могу прекратить принимать назначенные мне  лекарства в любой

момент по своему желанию, однако  мне  разъяснено, что  это повысит

вероятность     заражения     ВИЧ      моего   будущего    ребенка;

   - прикладывание моего ребенка  к  груди и/или кормление его моим

грудным         молоком       повысит    риск    его     заражения;

   - искусственное   вскармливание  -  наиболее  безопасный   метод

вскармливания