Приложение. Заявление на установку рекламной конструкции

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к административному регламенту

Заявление
на установку рекламной конструкции

Заявление о выдаче разрешения/--------------------------------------\

на установку рекламной       |                                      |

конструкции (рекламно-       |                                      |

информационная конструкция)  |                                      |

                             \--------------------------------------/

Заявитель _________________________________________________________

    /-----------------------------------------------\

ИНН |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

    \-----------------------------------------------/

Свидетельство  о  государственной регистрации  (ОГРН) юридического/

физического лица

N ____________________ серия ___________ N ________________________

Документ, удостоверяющий личность гражданина _________ серия ______

N _______________

Выдан _________________ кем выдан _________________________________

Адрес юридический _________________________________________________

Адрес почтовый ____________________________________________________

Телефон ___________________ Факс __________________________________

Ф.И.О. руководителя           _____________________________________

Должность руководителя        _____________________________________

Реквизиты банка, наименование _____________________________________

ИНН банка _____________ Расчетный счет ____________________________

к/с _____________________ БИК ____________ город банка ____________

                  Сведения о рекламной конструкции

                /--------------------------------------------------\

Адрес установки |                                                  |

                \--------------------------------------------------/

Крышная установка
Настенное панно
Рекламно-информационная конструкция
Кронштейн на здании
Реклама в витрине
Маркизы
Штендер
Витраж
Кронштейн на существующих опорах
Транспарант-перетяжка на существующих опорах
Рекламная конструкция на временных ограждениях строительных площадок
Рекламная конструкция на строительных сетках
Прочие (нетиповые) виды рекламных конструкций (вписывается рекламораспространителем)

Характеристика подсвета РК			Размеры информационного поля
Внешний подсвет			Высота (м)
Внутренний подсвет			Ширина (м)
Прочее			Площадь (кв. м.)

Параметры конструкции

Количество

сторон: ______________________________

Срок действия договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции:

С _________________ 20 ___ г.

По ________________ 20 ___ г.

Общая площадь информационных полей РК, разрешения на установку которых выданы заявителю или его аффилированным лицам на территории Усманского района (кв. м) _____________ ____________________________________		Собственник имущества


		Территориальная привязка по округам
		Округ

Подпись заявителя ___________ Ф.И.О. ______________________________

<< Приложение N 1. Административный регламент по предоставлению муниципальной услуги "Выдача разрешения на установку рекламной конструкции"
	Содержание Постановление Администрации Усманского муниципального района Липецкой области от 16 мая 2011 г. N 375 "Об утверждении...