Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2. Заявление
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 2
к Закону
Липецкой области
"О гарантиях правовой и социальной
защиты добровольных пожарных и
членов их семей"
Начальнику
__________________________________
(наименование исполнительного
__________________________________
органа государственной власти
__________________________________
области в сфере социальной защиты
__________________________________
населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Липецкой области "О гарантиях правовой и
социальной защиты добровольных пожарных и членов их семей"
я, _____________________________________________________________________,
проживающая(ий) по адресу:
_________________________________________________________________________
|
ПАСПОРТ |
Серия |
|
|
Номер |
|
|
|
Дата выдачи |
|
|
|
Кем выдан |
|
прошу выплатить мне единовременное пособие членам семьи в случае гибели
добровольного пожарного в период исполнения обязанностей добровольного
пожарного в связи с гибелью моего (моей) ________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается родственное отношение, фамилия, имя, отчество погибшего)
Выплату единовременного пособия прошу произвести на лицевой счет
_______________________________________, открытый в