Приложение N 1. Наградной лист

Приложение N 1

к Закону Липецкой области

"О поощрительных выплатах

в сфере образования

и науки Липецкой области"

Наградной лист

Российская Федерация

________________________

Липецкая область

________________________

________________________

(наименование премии)

________________________

1.Фамилия, _____________________________________

Имя _____________ Отчество ____________________.

2. Место работы, занимаемая должность __________

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

3. Пол _________________________________________

4. Дата рождения _______________________________

5. Место рождения ______________________________

________________________________________________

6. Образование: ________________________________

________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание _______________

8. Квалификационная         категория       (для

преподавателей) ________________________________

9. Какими   государственными   и  ведомственными

отраслевыми)  наградами  награжден(а)   и   даты

награждений ____________________________________

10. Общий стаж работы __________________________

Стаж работы в отрасли __________________________

11 .Стаж работы в данном коллективе ____________

12. Характеристика с указание конкретных  заслуг

представляемого к присуждению премии.

Кандидатура ____________________________________

Руководитель учреждения    Председатель собрания

                           коллектива

_________________            ___________________

(подпись)                           (подпись)

_________________            ___________________

(Фамилия, И.О.)                 (Фамилия, И.О.)

М.П.

"___" _________200__ г.