Приложение N 1. Форма заявления на получение государственной пенсии по случаю потери кормильца

Информация об изменениях:

Законом Липецкой области от 24 декабря 2008 г. N 221-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Закону Липецкой области

"О доплате к государственной пенсии по случаю

потери кормильца родителям и вдовам (вдовцам)"

от 28 августа 2003 г. N 67-ОЗ

(с изменениями от 24 декабря 2008 г.)

В управление социальной

защиты населения области

от ____________________,

(Ф.И.О.)

проживающего _________

(адрес места жительства

______________________

на территории области)

Заявление

В соответствии  с  Законом  Липецкой  области  "О

доплате к государственной пенсии по случаю потери

кормильца родителям  и  вдовам  (вдовцам)"  прошу

установить (возобновить выплату) мне  ежемесячную

доплату к государственной пенсии по случаю потери

кормильца, назначенной в ________________________

_________________________________________________

(наименование органа, в котором назначена пенсия)

Прошу  перечислять  назначенную  мне  ежемесячную

доплату к государственной пенсии по случаю потери

кормильца на лицевой счет в кредитном  учреждении

_________________________________________________

(наименование кредитного учреждения)

Я обязуюсь в 5-дневный срок  извещать  управление

социальной защиты населения  Липецкой  области  о

наступлении обстоятельств,  влекущих  прекращение

выплаты  ежемесячной  доплаты  к  государственной

пенсии.

"___" _________________года

_______________

(личная подпись)

Заявление

принято: "___" _____________года";