Приложение N 2. Анкета

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Задонского муниципального района Липецкой области от 3 мая 2011 г. N 339 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Порядку
предоставления субсидий
предоставления субсидий
на возмещение части затрат
по созданию малых предприятий,
включая крестьянские (фермерские)
хозяйств и потребительские
кооперативы, учредителями которых
являются безработные граждане
(с изменениями от 3 мая 2011 г.)

                               АНКЕТА

Полное наименование предприятия (организации) - заявителя _______________

Сокращенное наименование ________________________________________________

Организационно-правовая форма ___________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Ф.И.О. лица, ответственного за реализацию проекта _______________________

_________________________________________________________________________

Телефон, факс ___________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Информация   о   регистрации   (где,    кем,    когда    зарегистрирован,

регистрационный номер) __________________________________________________

Основные виды деятельности ______________________________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции ___________________

_________________________________________________________________________

Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг _____________________

                              СВЕДЕНИЯ

               ОБ УЧРЕДИТЕЛЯХ (УЧАСТНИКАХ) ПРЕДПРИЯТИЯ

Доля в уставном капитале % ______________________________________________

Размер уставного капитала (тыс. руб.): __________________________________

- объявленный (согласно учредительным документам) _______________________

- размещенный ___________________________________________________________

Среднесписочная численность работающих (чел.) ___________________________

Краткая характеристика проекта __________________________________________

_________________________________________________________________________

Сегмент  рынка,  на  котором  предприятие  собирается  реализовывать свою

продукцию  (город,  район,  Липецкая  область,  РФ,  государства ближнего

зарубежья, государства дальнего зарубежья) ______________________________

_________________________________________________________________________

Финансовые    ресурсы   для    реализации    бизнес-плана    (тыс. руб.),

_________________________________________________________________________

из них:

- собственные средства __________________________________________________

- заемные средства ______________________________________________________

- сумма  субсидии  за  счет   средств   бюджета   муниципального   района

_________________________________________________________________________

Руководитель организации

Главный бухгалтер

М.П.