Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к приказу УЗО

от 26 мая 2011 г. N 384

Экстренное извещение
о смерти ребенка в возрасте до двух лет (мертворождения)

1. Фамилия, Имя, Отчество ребенка _______________________________________

2. Фамилия, Имя, Отчество матери ________________________________________

3. Место родоразрешения (наименование ЛПУ) ______________________________

4. Дата рождения (число, месяц, год, часы, минуты) ______________________

5. Место смерти (наименование ЛПУ) ______________________________________

6. Дата смерти (число, месяц, год, часы, минуты) ________________________

7. Смерть  наступила  до  суток  пребывания  в  стационаре: ДА/НЕТ (кроме

случаев перинатальной смертности в роддоме) _____________________________

8. Пол умершего (мертворожденного) ______________________________________

9. Доношенность: ДА/НЕТ _________________________________________________

10. Место постоянного жительства матери (по прописке) ___________________

_________________________________________________________________________

11. Место наблюдения во время беременности (ж/к ЛПУ) ____________________

_________________________________________________________________________

12. Причина смерти (Диагноз и шифр МКБ-10) ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Дата передачи информации: ___________________________________________

14. ФИО ответственного лица, передавшего информацию, печать _____________

_________________________________________________________________________

15. Телефон мед. работника, ответственного за информацию ________________