Приложение N 2. Анкета

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к приказу

Управления здравоохранения области

от 11 марта 2011 г. N 167

Анкета

                        Уважаемый респондент!

                Центр медицинской профилактики проводит опрос,

       приуроченный к Всемирному Дню борьбы с туберкулезом.

   Опрос анонимен, его результаты будут использованы в обобщенном виде.

1. Что             Вы          знаете         о              туберкулезе?

   1) это  смертельное  заболевание,  от  которого  врачи  еще  не  нашли

лекарства

   2) это опасное заболевание, требующее своевременного и долгого лечения

   3) это  болезнь   "курильщиков"   (если  бросить  курить  все  пройдет

само собой)

2. Как Вы думаете, что является  самым  надежным  средством  профилактики

туберкулеза?

   1) не      общаться         с          заболевшими              людьми

   2) прохождение вакцинации

   3) прохождение флюорографии

   4) правильное питание

3. Проходите       ли        Вы       флюорографию      каждый       год?

   1) да, обязательно

   2) прохожу, но не всегда

   3) не проходил ни разу

   4) не знаю, что это такое

4. Скажите,    пожалуйста,   почему   Вы   не   проходите   флюорографию?

   1) не считаю нужным

   2) не требуется на работе

   3) свой вариант ответа _______________________________________________

5. Отметьте,          пожалуйста,        симптомы            туберкулеза:

   1) кашель  или  покашливание с выделением  мокроты,  возможно с кровью

   2) быстрая      утомляемость      и        появление          слабости

   3) бессонница

   4) снижение    или      отсутствие    аппетита,    потеря    в    весе

   5) повышенная    потливость,      особенно       по              ночам

   6) отеки на ногах

   7) незначительное   повышение   температуры   до    37-37,5   градусов

6. Укажите,         пожалуйста,              Ваш                     пол:

   1) мужской

   2) женский

7. Укажите,            пожалуйста,            Ваш                возраст:

   1) 18-30;

   2) 31-40;

   3) 41-55;

   4) 56 и старше

                 Спасибо за сотрудничество. Будьте здоровы!