Приложение N 1. Заявка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку

предоставления субсидии

на возмещение затрат физическим лицам,

осуществляющим воспитание детей

в возрасте от 3 до 6 лет включительно

на дому в связи с отсутствием мест

в муниципальных образовательных

учреждениях, реализующих основную

общеобразовательную программу

дошкольного образования, на 2011 год

                                 Председателю департамента дошкольного

                                 образования администрации города Липецка

                                 ________________________________________

                                    родителя (законного представителя)

                                 ________________________________________

                                                   (Ф.И.О)

                                 паспорт ________________________________

                                 выдан __________________________________

                                 дата выдачи ____________________________

                                 зарегистрированного по адресу: _________

                                 ______________________________________ и

                                 проживающего по адресу: ________________

                                 ________________________________________

заявка

   Прошу предоставить  субсидию из местного  бюджета на возмещение затрат

с _______________ 2011 года по _________________ 2011 года за организацию

воспитания на дому ребенка _____________________________________________,

                                (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

состоящего на  учете  по  предоставлению  услуг  дошкольного  образования

в муниципальных дошкольных  образовательных  учреждениях  города  Липецка

с _______________________ и не посещающего государственные, муниципальные

 (дата постановки на учет)

образовательные учреждения  Липецкой  области в связи с отсутствием в них

мест.

   Уведомляю, что  ни  я,  ни  мой(оя) супруг(а)  на  получение  субсидии

на возмещение  затрат за воспитание  ребенка на дому в иных муниципальных

образованиях       Липецкой         области        не      претендую(ем).

   Прошу  Вас  перечислять   предоставленную  мне  субсидию  в  кредитное

учреждение ______________________________________________________________

                             (название учреждения)

на лицевой счет ________________________________________________________.

                            (номер лицевого счета)

   Я  обязуюсь  в  5-дневный  срок   извещать   департамент   дошкольного

образования администрации города  Липецка  о  наступлении  обстоятельств,

влекущих  прекращение   предоставления   субсидии  на  возмещение  затрат

за воспитание ребенка  на  дому  в  соответствии  с  пунктом  11  Порядка

предоставления   субсидии   на   возмещение   затрат   физическим  лицам,

осуществляющим  воспитание  детей  в возрасте от 3 до 6 лет  включительно

на дому в связи   с  отсутствием  мест  в  муниципальных  образовательных

учреждениях,    реализующих    основную   общеобразовательную   программу

дошкольного          образования,                на             2011 год.

   Даю согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных

данных: фамилия, имя, отчество,  регистрация по месту проживания,  серия,

номер, дата и место выдачи паспорта и на сбор, систематизацию, хранение и

передачу персональных данных о своем несовершеннолетнем ребенке: фамилия,

имя, отчество, регистрация  по  месту проживания,  серия,  номер,  дата и

место выдачи свидетельства о рождении.

   Не   возражаю   против    проверки    представленных   мною    данных.

________________   _________________   __________________________________

     (дата)            (подпись)              (расшифровка подписи)