Приложение. Заявка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к порядку

предоставления субсидии

                                  Начальнику отдела народного образования

                             администрации Елецкого муниципального района

                               __________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                             родителя (законного представителя)__________

                             ____________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                             паспорт ____________________________________

                             выдан ______________________________________

                             дата выдачи ________________________________

                             зарегистрированного по адресу: _____________

                             ____________________________________________

                             и проживающего по адресу: __________________

                             ____________________________________________

Заявка

   Прошу предоставить субсидию из местного бюджета на возмещение затрат с

__________________________ 2011 г. по ________________________ 2011 г. за

воспитание на дому ребёнка _____________________________________________,

                                  (Ф.И.О., дата рождения ребёнка)

состоящего на учёте для предоставления услуг дошкольного  образования   в

_________________________________________________________________________

  (полное наименование организации, в которой ребёнок состоит на учёте)

_________________________________________________________________________

с ______________________, и не посещающего муниципальные  образовательные

учреждения               (дата           постановки       на        учёт)

Липецкой области,  реализующие  основную  общеобразовательную   программу

дошкольного образования.

   Уведомляю, что ни я, ни мой(ая) супруг(а)  на  получение  субсидии  на

возмещение затрат за воспитание ребёнка  на  дому  в  иных  муниципальных

образованиях         Липецкой       области       не       претендую(ем).

   Прошу Вас перечислять    предоставленную   мне  субсидию  в  кредитное

учреждение ______________________________________________________________

на лицевой счёт ________________________________________________________.

   Я обязуюсь в 5-ти дневный  срок  извещать отдел народного  образования

администрации Елецкого муниципального района о наступлении обстоятельств,

влекущих прекращение предоставления  субсидии  на  возмещение  затрат  за

воспитание ребёнка на возмещение затрат за воспитание ребёнка на  дому  в

соответствии           с         п.   6         настоящего       Порядка.

   Даю согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных

данных: фамилия, имя, отчество, регистрация по месту  проживания,  серия,

номер, дата и место выдачи паспорта и на сбор, систематизацию, хранение и

передачу персональных данных о своём несовершеннолетнем ребёнке: фамилия,

имя, отчество, регистрация по месту проживания,  серия,  номер,  дата   и

место         выдачи          свидетельства           о         рождении.

   Не    возражаю    против   проверки  представленных    мною    данных.

________________ _________________/_____________________________________/

     (дата)         (подпись)                  (расшифровка)