Статья 1

Статья 1

Внести в Закон Липецкой области от 27 мая 2009 года N 270-ОЗ "О доплате к государственной пенсии отдельным категориям граждан в Липецкой области" ("Липецкая газета", 2009, 5 июня, 27 ноября) следующие изменения:

1) наименование Закона изложить в следующей редакции:

"О ежемесячной доплате к пенсии отдельным категориям граждан в Липецкой области";

2) статью 1 изложить в следующей редакции:

"Статья 1. Предмет регулирования настоящего Закона

Настоящий Закон определяет:

условия, порядок назначения и выплаты ежемесячной доплаты к пенсии за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Липецкой областью гражданам Российской Федерации, устанавливаемой к пенсии, назначенной в соответствии с федеральным законодательством (далее - доплата к пенсии за достижения и заслуги);

основания, порядок установления, выплаты и индексации ежемесячной доплаты к пенсии, назначенной в соответствии с федеральным законодательством лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления Липецкой области (далее - области), органах местной власти.";

3) в абзаце первом части 1 статьи 2 слово "государственную" исключить;

4) части 1 и 2 статьи 5 изложить в следующей редакции:

"1. Доплата к пенсии за достижения и заслуги перечисляется исполнительным органом государственной власти области в сфере социальной защиты населения на лицевой счет получателя, открытый в кредитной организации.

2. При выбытии на постоянное место жительства в другой субъект Российской Федерации или перемене места жительства в пределах территории области получатели доплаты к пенсии за достижения и заслуги обращаются в исполнительный орган государственной власти области в сфере социальной защиты населения с заявлением, оформленным согласно приложению 3 к настоящему Закону.";

5) статью 6 изложить в следующей редакции:

"Статья 6. Порядок прекращения выплаты доплаты к пенсии за достижения и заслуги

1. Выплата доплаты к пенсии за достижения и заслуги прекращается с первого числа месяца, следующего за месяцем, в котором произошли следующие обстоятельства:

- лишение получателя государственной награды (государственных наград), дающих право на получение доплаты к пенсии за достижения и заслуги;

- назначение получателю второй пенсии в органах Пенсионного фонда Российской Федерации;

- установление недостоверности представленных получателем документов;

- смерть получателя.

2. Получатель доплаты к пенсии за достижения и заслуги обязан извещать исполнительный орган государственной власти области в сфере социальной защиты населения о лишении государственной награды (государственных наград) или назначении второй пенсии в органах Пенсионного фонда Российской Федерации в течение пяти рабочих дней со дня наступления указанных обстоятельств.

3. Решение о прекращении выплаты доплаты к пенсии за достижения и заслуги принимается исполнительным органом государственной власти области в сфере социальной защиты населения в день обнаружения обстоятельств, влекущих за собой утрату права на получение доплаты к пенсии за достижения и заслуги, и оформляется согласно приложению 2 к настоящему Закону. Копия решения о прекращении выплаты доплаты к пенсии за достижения и заслуги в случае наличия обстоятельств, указанных в абзацах втором-четвертом части 1 настоящей статьи, направляется получателю доплаты к пенсии за достижения и заслуги в течение пяти рабочих дней от даты его принятия.

4. Суммы доплаты к пенсии за достижения и заслуги, излишне выплаченные вследствие злоупотребления или смерти получателя, возмещаются получателем или наследниками, а в случае возникновения спора взыскиваются в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством.";

6) наименование главы 3 изложить в следующей редакции:

"Глава 3. Ежемесячная доплата к пенсии лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления области, органах местной власти";

7) в статье 8:

а) в наименовании слово "доплаты" заменить словами "ежемесячной доплаты";

б) часть 1 изложить в следующей редакции:

"1. Ежемесячная доплата к пенсии за счет средств областного бюджета устанавливается лицам, замещавшим должности не менее 15 лет в органах государственной власти и управления области, предусмотренные приложением 4 к настоящему Закону, органах местной власти, предусмотренные приложением 5 к настоящему Закону, по 31 декабря 1991 года при условии, что эти лица проживают на ее территории, оформили пенсию до вступления в силу Закона Липецкой области от 11 июля 1996 года N 41-ОЗ "О государственной службе Липецкой области" и нигде не работают (далее - доплата к пенсии лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления области, органах местной власти).";

в) в части 3 слова "доплаты к пенсии" заменить словами "доплаты к пенсии лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления области, органах местной власти";

г) часть 4 изложить в следующей редакции:

"4. Доплата к пенсии лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления области, органах местной власти, назначается со дня подачи заявления в исполнительный орган государственной власти области в сфере социальной защиты населения.";

8) в статье 9:

а) часть 1 изложить в следующей редакции:

"1. Для назначения доплаты к пенсии лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления области, органах местной власти, заявитель обращается в исполнительный орган государственной власти области в сфере социальной защиты населения с заявлением, оформленным согласно приложению 6 к настоящему Закону.";

б) часть 3 изложить в следующей редакции:

"3. Исполнительный орган государственной власти области в сфере социальной защиты населения в течение пяти рабочих дней со дня регистрации заявления с необходимыми документами осуществляет их проверку и принимает решение о назначении (отказе в назначении) доплаты к пенсии лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления области, органах местной власти, оформляемое согласно приложению 7 к настоящему Закону, копия которого в течение пяти рабочих дней направляется заявителю.

Основанием для отказа в назначении доплаты к пенсии лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления области, органах местной власти, является обнаружение недостоверных сведений, содержащихся в представленных документах или отсутствие оснований, дающих право на назначение доплаты к пенсии лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления области, органах местной власти.

В случаях, если для принятия решения необходимо проведение дополнительной проверки или получение дополнительной информации, сроки рассмотрения документов продлеваются на срок не более тридцати дней со дня регистрации заявления с необходимыми документами решением исполнительного органа государственной власти области в сфере социальной защиты населения, оформляемым согласно приложению 7 к настоящему Закону, копия которого в течение пяти рабочих дней направляется заявителю.";

в) дополнить частью 3.1 следующего содержания:

"3.1 Обращение за назначением доплаты к пенсии лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления области, органах местной власти может осуществляться в любое время без ограничения каким-либо сроком.";

г) часть 4 изложить в новой редакции:

"4. Доплата к пенсии лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления области, органах местной власти, перечисляется исполнительным органом государственной власти области в сфере социальной защиты населения на лицевой счет получателя, открытый в кредитной организации.";

д) дополнить частью 4.1 следующего содержания:

"4.1 При выбытии на постоянное место жительства в другой субъект Российской Федерации или перемене места жительства в пределах территории области получатели доплаты к пенсии лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления области, органах местной власти, обращаются в исполнительный орган государственной власти области в сфере социальной защиты населения с заявлением, оформленным согласно приложению 8 к настоящему Закону.";

9) статью 11 изложить в следующей редакции:

"Статья 11. Прекращение доплаты к пенсии лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления области, органах местной власти

1. Выплата доплаты к пенсии лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления области, органах местной власти, прекращается с первого числа месяца, следующего за месяцем, в котором произошли следующие обстоятельства:

- установление недостоверности представленных получателем документов;

- смерть получателя.

2. Решение о прекращении выплаты доплаты к пенсии лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления области, органах местной власти, принимается исполнительным органом государственной власти области в сфере социальной защиты населения в день обнаружения обстоятельств, влекущих за собой утрату права на получение доплаты к пенсии лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления области, органах местной власти, и оформляется согласно приложению 7 к настоящему Закону. Копия решения о прекращении выплаты доплаты к пенсии лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления области, органах местной власти в случае наличия обстоятельства, указанного в абзаце втором части 1 настоящей статьи, направляется заявителю в течение пяти рабочих дней от даты его принятия.

3. Суммы доплаты к пенсии, излишне выплаченные вследствие злоупотребления или смерти получателя, возмещаются получателем или наследниками, а в случае возникновения спора взыскиваются в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством.";

10) приложение 1 к настоящему Закону изложить в следующей редакции:

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1

к Закону

Липецкой области "О ежемесячной

доплате к пенсии отдельным категориям

граждан в Липецкой области"

                                     В __________________________________

                                       _________________________________,

                     (наименование исполнительного органа государственной

                      власти области в сфере социальной защиты населения)

                                     расположенный по адресу:

                                       __________________________________

                                     от _________________________________

                                       _________________________________,

                                             (Фамилия, имя, отчество)

                                     проживающего по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                     Паспорт ____________________________

                                              Серия           номер

                                      ___________________________________

                                               (когда и кем выдан)

                                     Домашний тел. ______________________

                                    Контактный тел. _____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

   В соответствии с Законом Липецкой области от 27.05.2009 г. N 270-ОЗ "О

ежемесячной доплате к пенсии отдельным  категориям  граждан  в   Липецкой

области" прошу назначить мне ежемесячную доплату за выдающиеся достижения

и особые заслуги перед Липецкой областью к пенсии, назначенной  в  органе

Пенсионного фонда РФ, так как я награжден _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Прошу перечислять назначенную  ежемесячную   доплату   к   пенсии   за

выдающиеся достижения и особые заслуги перед Липецкой областью на лицевой

счет в кредитной организации

_________________________________________________________________________

            (наименование кредитной организации, номер филиала)

_________________________________________________________________________

                         (номер лицевого счета)

   Я обязуюсь в течение пяти рабочих дней извещать  исполнительный  орган

государственной власти в области  в  сфере  социальной защиты населения о

наступлении  обстоятельств,  влекущих   прекращение  выплаты  ежемесячной

доплаты к пенсии за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Липецкой

областью.

   В соответствии с  Федеральным  законом  от 27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных    данных"  с  обработкой  (сбор,    хранение,    уточнение,

использование) моих персональных данных (фамилия, имя,  отчество,  адрес,

социальное положение, доходы)  согласен (на).  Сохраняю  за  собой  право

отозвать     данное   согласие   письменным  заявлением   с  любой  даты.

"___"______________ 20___ г.                      _______________________

                                                     (личная подпись)

Заявление и документы

приняты _________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., должность специалиста)

"___"______________ 20___ г.                    _______________________";

                                                   (подпись специалиста)

11) приложение 2 к настоящему Закону изложить в следующей редакции:

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2

к Закону

Липецкой области "О ежемесячной

доплате к пенсии отдельным категориям

граждан в Липецкой области"

_________________________________________________________________________

  (наименование исполнительного органа государственной власти области

                  в сфере социальной защиты населения)

"___"_______________ года

РЕШЕНИЕ
О ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЕ К ПЕНСИИ ЗА ВЫДАЮЩИЕСЯ ДОСТИЖЕНИЯ И ОСОБЫЕ ЗАСЛУГИ ПЕРЕД ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТЬЮ

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

в соответствии с Законом Липецкой области  от 27.05.2009 г.  N 270-ОЗ  "О

ежемесячной доплате к  пенсии  отдельным  категориям граждан  в  Липецкой

области":

1) назначить ежемесячную доплату  к пенсии  за  выдающиеся  достижения  и

особые       заслуги            перед         Липецкой           областью

в связи с _______________________________________________________________

                                    (основание)

с "_____"________________ 20____ года в размере __________ руб._____ коп.

2) отказать в назначении ежемесячной доплаты  к  пенсии   за   выдающиеся

достижения      и   особые    заслуги    перед     Липецкой      областью

в связи с _______________________________________________________________

                                    (основание)

3) продлить сроки  рассмотрения  документов  для  назначения  ежемесячной

доплаты к пенсии за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Липецкой

областью

в связи с _______________________________________________________________

                                    (основание)

с "_____" __________________ по "_____" ___________________ 20______ года

4) прекратить   выплату  ежемесячной  доплаты  к  пенсии  за   выдающиеся

достижения   и      особые     заслуги    перед    Липецкой      областью

в связи с _______________________________________________________________

                                    (основание)

с "___" ___________ 20___ года

Руководитель ____________________________________________________________

                                 (подпись, Ф.И.О.)

Место для печати

(Форма       заполняется         согласно      принятому       решению)";

12) приложение 3 к настоящему Закону изложить в следующей редакции:

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3

к Закону

Липецкой области "О ежемесячной

доплате к пенсии отдельным категориям

граждан в Липецкой области"

                                     В __________________________________

                                       __________________________________

                     (наименование исполнительного органа государственной

                      власти области в сфере социальной защиты населения)

                                     от _________________________________

                                       _________________________________,

                                             (Фамилия, имя, отчество)

                                     проживающего _______________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                        (адрес нового места жительства)

                                     Домашний тел. ______________________

                                     Контактный тел. ____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

   В соответствии с Законом Липецкой области от 27.05.2009 г. N 270-ОЗ "О

ежемесячной  доплате  к  пенсии  отдельным  категориям граждан в Липецкой

области"  и  в  связи с  переменой  места  жительства  прошу  перечислять

назначенную мне ежемесячную доплату к пенсии  за  выдающиеся достижения и

особые заслуги перед  Липецкой  областью  на  лицевой  счет  в  кредитной

организации

_________________________________________________________________________

  (наименование кредитной организации, адрес, номер филиала и реквизиты)

_________________________________________________________________________

                        (номер лицевого счета)

"___" ____________ 20____ года                       ____________________

                                                       (личная подпись)

Заявление и документы

принял __________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., должность специалиста)

"___" ____________ 20____ г.                      _____________________";

                                                    (подпись специалиста)

13) приложение 4 к настоящему Закону изложить в следующей редакции:

"Приложение 4

к Закону

Липецкой области "О ежемесячной

доплате к пенсии отдельным категориям

граждан в Липецкой области"

Перечень
должностей в органах государственной власти и управления Липецкой области, согласно которым лица, их замещавшие, могут претендовать на ежемесячную доплату к пенсии, и соответствующие им государственные должности Липецкой области и должности государственной гражданской службы Липецкой области, применительно к оплате труда которых исчисляется ежемесячная доплата к пенсии

Наименование должности в органах государственной власти и управления Липецкой области	Наименование государственных должностей и должностей государственной гражданской службы Липецкой области
Председатель исполнительного комитета областного Совета народных депутатов (Совета депутатов трудящихся)	Глава администрации области
Первый заместитель, заместитель председателя исполнительного комитета областного Совета народных депутатов (Совета депутатов трудящихся)	Первый заместитель, заместитель главы администрации области
Секретарь исполнительного комитета областного Совета народных депутатов (Совета депутатов трудящихся)	Управляющий делами администрации области
Начальник управления, председатель комитета, заведующий отделом (самостоятельного) исполнительного комитета областного Совета народных депутатов (Совета депутатов трудящихся)	Начальник управления, председатель комитета, начальник отдела администрации области
Первый секретарь областного комитета КПСС	Глава администрации области
Второй секретарь областного комитета КПСС	Первый заместитель главы администрации области
Секретарь областного комитета КПСС	Заместитель главы администрации области
Заведующий отделом, управляющий делами областного комитета КПСС	Начальник управления администрации области
Председатель комиссии партийного контроля при областном комитете КПСС	Председатель Контрольно-счетной комиссии
Председатель областного комитета народного контроля	Председатель Контрольно-счетной комиссии
Председатель областного Совета профсоюзов	Заместитель главы администрации области

14) приложение 5 к настоящему Закону изложить в следующей редакции:

"Приложение 5

к Закону

Липецкой области "О ежемесячной доплате

к пенсии отдельным категориям

граждан в Липецкой области"

Перечень
должностей в органах местной власти, согласно которым лица, ранее их замещавшие, могут претендовать на ежемесячную доплату к пенсии, и соответствующие им выборные муниципальные должности, муниципальные должности Липецкой области и должности муниципальной службы Липецкой области, применительно к оплате труда которых исчисляется ежемесячная доплата к пенсии

Наименование должности в органах местной власти	Наименование выборных муниципальных должностей, муниципальных должностей и должностей муниципальной службы Липецкой области
1	2
Председатель городского, районного Совета народных депутатов (Совета депутатов трудящихся)	Глава администрации города, района
Председатель исполнительного комитета городского, районного Совета народных депутатов (Совета депутатов трудящихся), глава администрации города, района	Глава администрации города, района
Первый заместитель, заместитель председателя исполнительного комитета городского, районного Совета народных депутатов (Совета депутатов трудящихся), первый заместитель, заместитель главы администрации города, района	Первый заместитель, заместитель главы администрации города, района
Заместитель председателя городского, районного Совета депутатов (Совета депутатов трудящихся)	Заместитель главы администрации города, района
Секретарь исполнительного комитета городского, районного Совета народных депутатов (Совета депутатов трудящихся), управляющий делами администрации города, района	Управляющий делами администрации города, района
Начальник управления, председатель комитета, заведующий отделом (самостоятельно) исполнительного комитета городского, районного Совета народных депутатов (Совета депутатов трудящихся) заведующий отделом городского, районного Совета народных депутатов, начальник управления, председатель комитета, заведующий отделом администрации города, района	Начальник управления, председатель комитета, заведующий отделом, начальник отдела администрации города, района
Первый секретарь городского, районного комитета КПСС	Глава администрации города, района
Второй секретарь городского, районного комитета КПСС	Первый заместитель главы администрации города, района
Секретарь городского, районного комитета КПСС	Заместитель главы администрации города, района
Заведующий отделом, управляющий делами городского, районного комитета КПСС	Заведующий отделом администрации города, района
Председатель комиссии партийного контроля при городском, районном комитете КПСС	Заведующий отделом администрации города, района
Председатель городского, районного комитета народного контроля	Заведующий отделом администрации города, района
Председатель исполкома сельского, поселкового Совета народных депутатов (Совета депутатов трудящихся), глава администрации сельсовета, поссовета	Глава администрации сельсовета, поссовета

15) приложение 6 к настоящему Закону изложить в следующей редакции:

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 6

к Закону

Липецкой области "О ежемесячной

доплате к пенсии отдельным категориям

граждан в Липецкой области"

                                     В __________________________________

                                       _________________________________,

                     (наименование исполнительного органа государственной

                      власти области в сфере социальной защиты населения)

                                     расположенный по адресу:

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     ___________________________________,

                                             (Фамилия, имя, отчество)

                                     проживающего по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Паспорт ____________________________

                                              Серия             номер

                                     ____________________________________

                                              (когда и кем выдан)

                                     Домашний тел. ______________________

                                    Контактный тел. _____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

   В соответствии с Законом Липецкой области от 27.05.2009 г. N 270-ОЗ "О

ежемесячной доплате к пенсии  отдельным  категориям  граждан  в  Липецкой

области" прошу установить мне, как лицу,  замещавшему должности в органах

государственной власти и управления области,  органах   местной   власти,

ежемесячную     доплату        к          пенсии,         назначенную   в

_________________________________________________________________________

   (наименование органа, осуществляющего назначение и выплату пенсии)

   Прошу перечислять ежемесячную доплату к пенсии как  лицу,  замещавшему

должности в органах государственной власти и управления области,  органах

местной     власти,    на    лицевой   счет   в    кредитной  организации

_________________________________________________________________________

          (наименование кредитной организации, номер филиала)

_________________________________________________________________________

                       (номер лицевого счета)

   В соответствии с Федеральным  законом от 27.07.2006 г.   N 152-ФЗ   "О

персональных    данных"   с  обработкой   (сбор,  хранение,    уточнение,

использование) моих персональных данных (фамилия, имя,  отчество,  адрес,

социальное положение, доходы) согласен(на). Сохраняю   за   собой   право

отозвать   данное  согласие  письменным  заявлением     с   любой   даты.

"___"______________ 20___ года                    _______________________

                                                      (личная подпись)

Заявление и документы

принял __________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., должность специалиста)

"___"______________ 20___ г.                    _______________________";

                                                  (подпись специалиста)

16) приложение 7 к настоящему Закону изложить в следующей редакции:

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 7

к Закону

Липецкой области "О ежемесячной

доплате к пенсии отдельным категориям

граждан в Липецкой области"

_________________________________________________________________________

  (наименование исполнительного органа государственной власти области

                в сфере социальной защиты населения)

"___"_______________ года

РЕШЕНИЕ
О ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЕ К ПЕНСИИ ЛИЦАМ, ЗАМЕЩАВШИМ ДОЛЖНОСТИ В ОРГАНАХ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ВЛАСТИ И УПРАВЛЕНИЯ ОБЛАСТИ, ОРГАНАХ МЕСТНОЙ ВЛАСТИ

________________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

                         замещавшему должность

_________________________________________________________________________

                       (наименование должности)

в соответствии с Законом Липецкой области  от 27.05.2009 г.  N 270-ОЗ  "О

ежемесячной доплате  к  пенсии  отдельным категориям граждан  в  Липецкой

области":

1) назначить ежемесячную доплату к пенсии как лицу, замещавшему должности

в органах государственной власти и управления области,  органах   местной

власти,

с "____"_______________ 20______ года  в  размере __________ руб.___ коп.

2) отказать   в  назначении  ежемесячной   доплаты  к  пенсии  как  лицу,

замещавшему должности в органах государственной   власти   и   управления

области,                органах               местной             власти,

в связи с _______________________________________________________________

                                   (основание)

3) продлить   сроки   рассмотрения документов для  назначения ежемесячной

доплаты к пенсии   как   лицу,    замещавшему    должности    в   органах

государственной власти и управления  области,  органах  местной   власти,

в связи с _______________________________________________________________

                                   (основание)

с "____" ______________      по     "____" _______________ 20_______ года

4) прекратить выплату ежемесячной доплаты к пенсии как лицу,  замещавшему

должности в органах государственной власти и управления области,  органах

местной власти,

в связи с _______________________________________________________________

                                   (основание)

с "____" ______________ 20____ года

Руководитель ____________________________________________________________

                               (подпись, Ф.И.О.)

Место для печати

(Форма        заполняется      согласно       принятому        решению)";

17) дополнить приложением 8 к настоящему Закону:

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 8

к Закону

Липецкой области "О ежемесячной

доплате к пенсии отдельным категориям

граждан в Липецкой области"

                                     В __________________________________

                                       _________________________________,

                     (наименование исполнительного органа государственной

                      власти области в сфере социальной защиты населения)

                                     от ________________________________,

                                             (Фамилия, имя, отчество)

                                     проживающего _______________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                        (адрес нового места жительства)

                                     Домашний тел. ______________________

                                    Контактный тел. _____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

   В соответствии с Законом Липецкой области от 27.05.2009 г. N 270-ОЗ "О

ежемесячной доплате  к пенсии отдельным  категориям  граждан  в  Липецкой

области" и  в  связи  с  переменой  места  жительства  прошу  перечислять

назначенную  мне  ежемесячную доплату к пенсии,  как  лицу,   замещавшему

должности в органах государственной власти и управления области,  органах

местной   власти,   на   лицевой    счет    в    кредитной    организации

_________________________________________________________________________

  (наименование кредитной организации, адрес, номер филиала и реквизиты)

_________________________________________________________________________

                      (номер лицевого счета)

"___" ____________ 20____ года                       ____________________

                                                       (личная подпись)

Заявление и документы

принял __________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., должность специалиста)

"___" ____________ 20____ г.                        _____________________

                                                   (подпись специалиста)