Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Зачисление на социальное обслуживание на дому"

                                       Директору МУ "КЦСОН"

                                       __________________________________

                                              (фамилия, инициалы)

                                       от _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       проживающего по адресу: __________

                                       __________________________________

Заявление

   Прошу    зачислить   меня   на    социальное   обслуживание  на  дому:

на _____________________________________________________________________,

          (постоянное, временное обслуживание - нужное указать)

так как по состоянию здоровья я нуждаюсь в посторонней помощи, в связи  с

утратой возможности самостоятельно удовлетворять свои основные  жизненные

потребности   вследствие  ограничения  возможности   к   самообслуживанию

(передвижению).

   Медицинских противопоказаний к социальному  обслуживанию  на  дому  не

имею.

   К заявлению прилагаю:

   - справку о состоянии здоровья;

   - ксерокопию документа, удостоверяющего личность;

   _________________________________________________

   _________________________________________________

   _________________________________________________

   _________________________________________________

Дата _________________             Личная подпись _______________________

Заявление и документы гражданина ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

приняла       и      зарегистрировала        заведующая        отделением

N _______ _______________________________________________________________

                               (фамилия, инициалы)

"____" _____________ 20___ г. N ______