Приложение 3. Акт обследования материально-бытовых условий заявителя для направления на стационарное социальное обслуживание

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Прием документов для направления граждан

пожилого возраста и инвалидов на стационарное

социальное обслуживание"

Акт
обследования материально-бытовых условий заявителя для направления на стационарное социальное обслуживание

1. Фамилия ______________________________________________________________

   Имя __________________________________________________________________

   Отчество _____________________________________________________________

2. Пол __________________________________________________________________

3. Дата, год рождения ___________________________________________________

4. Адрес ________________________________________________________________

5. Паспорт серия ________________ N _____________________________________

   кем выдан, дата выдачи _______________________________________________

6. Гражданство __________________________________________________________

7. Инвалид ____________________ группы __________________________ степени

8. Образование __________________________________________________________

9. Профессия, последнее место работы ____________________________________

_________________________________________________________________________

10. Стаж работы _________________________________________________________

11. Льготная категория (заслуги) ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Социально-бытовой статус: одинокий, сирота, иждивенец, семейный,  др.

_________________________________________________________________________

13. Состав семьи и наличие родственников (Ф.И.О. каждого члена семьи, год

рождения, степень родства, место работы  (учебы),  инвалидность  и  т.п.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Психологический   климат  в  семье,   отношения    с   родственниками

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Вид пенсии: по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца,

социальная пенсия, др.

16. Размер получаемой пенсии ____________________________________________

17. Состояние инвалида, престарелого ____________________________________

_________________________________________________________________________

       (передвигается самостоятельно, с посторонней помощью, на

         кресле-коляске, находится на постельном режиме, т.п.)

18. Условия проживания __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (собственный дом, отдельная квартира, комната, служебное жилье,

                  арендуемая квартира, комната и т.п.)

19. Занимаемая площадь __________________________________________________

20. Коммунальные удобства _______________________________________________

_________________________________________________________________________

21. Приусадебный участок (размер, характеристика, кто обрабатывает) _____

_________________________________________________________________________

22. Дачный участок ______________________________________________________

23. Наличие автомототранспорта __________________________________________

24. Заключение по виду жилья ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

25. Принятое решение о жилье ____________________________________________

_________________________________________________________________________

26. Дополнительные источники дохода _____________________________________

27. Особые отметки ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О.        работников,         проводивших               обследование:

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

Заключение    руководителя   учреждения     социального      обслуживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Печать Подпись ________________/________________________________________/

Дата _______________