Приложение 4. Медицинская карта гражданина, оформляемого на стационарное социальное обслуживание

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Прием документов для направления граждан

пожилого возраста и инвалидов на стационарное

социальное обслуживание"

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
гражданина, оформляемого на стационарное социальное обслуживание

Наименование  лечебно-профилактического  учреждения,   выдавшего    карту

_________________________________________________________________________

Адрес    лечебно-профилактического    учреждения,    выдавшего      карту

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Год рождения ____________________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Состояние здоровья ______________________________________________________

                   (передвигается самостоятельно, с посторонней помощью,

                          находится на постельном режиме и т.п.)

Заключения     врачей    с    указанием    диагноза          заболевания:

Терапевта _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фтизиатра _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дерматовенеролога _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Онколога ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Психиатра _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Невролога _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Других специалистов (по показаниям) _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение врачебной комиссии психоневрологического диспансера, а при его

отсутствии - районной   поликлиники  с  указанием   рекомендуемого   типа

стационарного учреждения (общий   тип,   психоневрологический   интернат,

специальный дом-интернат и т.п.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Члены врачебной ______________/_________________________________________/

       комиссии ______________/_________________________________________/

                ______________/_________________________________________/

Печать ЛПУ     Руководитель ЛПУ ____________/___________________________/