Приложение 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Прием документов для направления

граждан пожилого возраста и инвалидов

на стационарное социальное обслуживание"

Начальнику  управления  социальной  защиты  населения  Липецкой   области

_________________________________________________________________________

от гр. __________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. оформляемого)

проживающего по адресу: _________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Группа инвалидности ______________ Льготная категория ___________________

Заявление

Прошу принять меня (моего опекаемого) на ________________________________

                                     (постоянное, временное до 6 месяцев)

проживание в __________________________________________________ интернат,

           (общего типа, психоневрологический, специальный, др.)

так как  нуждаюсь (нуждается)  по   состоянию   здоровья   в   постоянном

постороннем               уходе               и               наблюдении.

С условиями приема, содержания  и  выписки из  учреждения  ознакомлен(а).

Дата __________________       Личная подпись

                  ___________________________________

                    (подпись законного представителя)

Ф.И.О. опекуна (законного представителя) ________________________________

Серия, номер паспорта опекуна (законного представителя) _________________

Дата получения __________ Кем выдан _____________________________________

Документ, подтверждающий  полномочия  опекуна  (законного  представителя)

_________________________________________________________________________

Специалист ________________________/____________________________________/

                (подпись)

Руководитель учреждения

социального обслуживания населения _____________/_______________________/

Печать

Заявление зарегистрировано "____" ______________ 20___ г. N _____________