Приложение N 7. Заявление (для юридического лица) о предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7

к приказу

управления здравоохранения

Липецкой области

от 1 марта 2011 г. N 156

Регистрационный номер: _______________________________ от _______________

                    (заполняется лицензирующим органом)

                                             В УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                    ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                          (для юридического лица)

_________ * о  предоставлении  лицензии на  осуществление   деятельности,

связанной с оборотом психотропных  веществ,  внесенных  в  Список  III  в

соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О  наркотических

средствах и психотропных веществах",

_________ * на обособленное подразделение, лицензия N __________________,

                                                  (регистрационный номер)

предоставленная ________________________________________________________,

                         (наименование лицензирующего органа)

срок действия с _____________ по ______________

* осуществляемой в части:

Разработки		Хранения		Распределения
Производства		Перевозки		Приобретения
Изготовления		Отпуска		Использования
Переработки		Реализации		Уничтожения

Заявитель:

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование*
3	Фирменное наименование*
4	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес заявителя - соискателя лицензии/лицензиата (с указанием почтового индекса)
6	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)
7	Основной государственный регистрационный номер
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия ________ N __________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии/лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _______ N ____________
11	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Налоговая инспекция __________________________________ Код подразделения ____________________ Адрес ____________________________
12	Контактный телефон, факс заявителя
13	Адрес электронной почты
14	Уведомление о принятом лицензирующим органом решении прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел)	Выдать лично	Направить почтой		Направить в форме электронного документа
15	Документ, подтверждающий наличие лицензии прошу оформить на (отметить соответствующий раздел)	На бумажном носителе и выдать лично		В форме электронного документа

_____________________________

* нужное указать.

в лице _________________________________________________________________,

              (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

действующего на основании ______________________________________________,

                       (документ, подтверждающий полномочия руководителя)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности,  связанной  с

оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список

II.

Достоверность            представленных         сведений     подтверждаю.

"___" ___________ 200__ г.             Руководитель организации-заявителя

                                       __________________________________

                                                (Ф.И.О., подпись)

                                       М.П.

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что __________________________________________,

                                              (Ф.И.О.)

представитель соискателя лицензии (лицензиата) __________________________

                           (наименование соискателя лицензии (лицензиата)

представил, а лицензирующий орган - Управление  здравоохранения  Липецкой

области принял "___" ____________ 20__ г. за N __________________________

нижеследующие документы  для    получения  лицензии   на    осуществление

деятельности, связанной с оборотом  психотропных веществ,   внесенных   в

Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.08.1998  N 3-ФЗ  "О

наркотических  средствах  и психотропных  веществах";   на   обособленное

подразделение                     (нужное                    подчеркнуть)

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление
2.	*Копии учредительных документов
3.	*Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений, для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
4.	*Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования, для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
5.	Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 2600 рублей) за предоставление лицензии
6.	*Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица
7.	*Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников
8.	*копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом
9.	*копию заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации
10.	*копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
11.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени заявителя
12	Дополнительно представлено по желанию соискателя лицензии:

_____________________________

<*> Копии      документов,   не   заверенные   в  нотариальном   порядке,

представляются          с            предъявлением             оригинала.

Документы сдал: ________________       Документы принял: ________________

________________________________       __________________________________

         (Ф.И.О., подпись)                (Ф.И.О., должность, подпись)

М.П. заявителя                             М.П. лицензирующего органа