Приложение 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к административному регламенту

                                            Начальнику ОСЗН Чаплыгинского

                                            муниципального района

                                            _____________________________

                                                (Ф.И.О. руководителя)

                                            Инвалида ____________________

                                                    (группа инвалидности)

                                            _____________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

                                            Проживающего по адресу:

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

Заявление

   Прошу направить меня в   _____________________________________________

                             (наименование реабилитационного учреждения)

на  стационарное,  дневное (нужное подчеркнуть) отделение для прохождения

курса  комплексной   адаптации,   профессиональной   подготовки   (нужное

подчеркнуть).

    _____________                                       _____________

       (дата)                                             (подпись)