Приложение. Сведения об абонентских номерах, приборах учета, нормативах потребления ЖКУ

Приложение

к делу N _____________

(указать N дела)

(заполняется специалистом органа СЗН

с согласия заявителя)*

СВЕДЕНИЯ
ОБ АБОНЕНТСКИХ НОМЕРАХ, ПРИБОРАХ УЧЕТА, НОРМАТИВАХ ПОТРЕБЛЕНИЯ ЖКУ

N единого лицевого счета ________________________________________________

(заполняется    в    том    случае,   если   жилищно-коммунальные  услуги

(кроме    газоснабжения)    оплачиваются      по     единой    квитанции)

(ненужные       строки        в         таблице               зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

        (указать ФИО лица, на которое заведен лицевой счет)

Наименование жилищно-коммунальной услуги (ненужное зачеркнуть)	Наличие приборов учета. да, нет (ненужное зачеркнуть)	Абонентский номер (лицевой счет)*	Поставщик ЖКУ	Ф.И.О. На кого оформлен Лицевой счет
Поставка бытового газа в баллонах
Газоснабжение	Да, нет
Холодное водоснабжение	Да, нет
Горячее водоснабжение	Да, нет
Электроснабжение	Да, нет
Теплоснабжение	Да, нет
Водоотведение
Содержание и ремонт жилого помещения (в том числе сбор и вывоз бытовых отходов)
Только сбор и вывоз бытовых отходов
Наем
Печное отопление

_____________________________

* если лицевой счет и абонентские номера на ЖКУ выписаны на разных членов

семьи, то в данном столбце по каждому  виду  ЖКУ указать N лицевого счета

или абонентского номера и ФИО  члена  семьи,  на  которого  они  заведены

- общая площадь жилого помещения ________________________________ (кв. м)

- количество жилых комнат _______________________________________________

вид жилищного   фонда   (нужное   подчеркнуть)   частный,  муниципальный,

государственный

- количество зарегистрированных по месту жительства ______________ (чел.)

- количество временно снятых с регистрационного учета по месту жительства

(студенты; лица, отбывающие срок в местах лишения свободы; военнослужащие

по        призыву            и             др.) ___________________(чел.)

- количество зарегистрированных по месту пребывания _______________(чел.)

Документы:

копии     - паспорта;

         - свидетельства о регистрации по месту пребывания (при наличии);

         - пенсионного удостоверения;

         - удостоверения, свидетельства,  справки  (ненужное  зачеркнуть)

           о праве на меры социальной поддержки;

         - страхового свидетельства государственного пенсионного

           страхования;

         - сберегательной книжки;

         - квитанций   об   оплате    ЖКУ     на     момент    обращения;

         - документа  подтверждающего  правовые  основания  владения  или

           пользования  жилым  помещением  с  предъявлением оригинала или

           нотариально заверенной копии  (технического  паспорта, справки

           из     сельсовета,     договора      купли-продажи    и   др.)

         - доверенности (если ненужно, зачеркнуть);

оригинал - справки о составе семьи.

"___" _______20__г. ___________________ _________________________________

                    (подпись заявителя         (Ф.И.О. полностью)

                    (доверенного лица))

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

Заявление и другие документы (копии, оригиналы) гр. _____________________

на ___ листах приняты специалистом ______________________________________

                                     (фамилия, инициалы, подпись)

и зарегистрированы за N ___________ от "_____" ________________ 20____ г.

                                                   (дата)