Приложение 1. Заявление о назначении и доставке (перечислении) денежных выплат на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (заполняется на каждого носителя льгот)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к административному регламенту

исполнения государственной услуги

"Предоставление гражданам

денежных выплат на оплату жилого

помещения и коммунальных услуг"

                        К делу N ________________________________________

                        Отдел социальной защиты населения

                        администрации Чаплыгинского муниципального района

                        _________________________________________________

                                   (наименование органа СЗН)

                        От гражданина(ки)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                                     (Ф.И.О. полностью),адрес

                        N контактного телефона __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О назначении и доставке (перечислении) денежных выплат на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (заполняется на каждого носителя льгот)

1. Прошу назначить  денежную  выплату  на  оплату  жилого  помещения как:

_________________________________________________________________________

                       (указать категорию льготы)

совместно со мной проживают имеющие право на  меры  социальной  поддержки

(далее - МСП)  по  оплате  жилого   помещения  следующие   члены   семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Статус (пенсионер, трудоспособный, иждивенец)	Примечание*
1.
2.
3.
4.

2. Прошу назначить  денежную выплату  на оплату  коммунальных услуг  как:

_________________________________________________________________________

                         (указать категорию льготы)

совместно со мной проживают  имеющие  право на меры социальной  поддержки

(далее - МСП)  по  оплате  коммунальных услуг  следующие   члены   семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Статус (пенсионер, трудоспособный, иждивенец)	Примечание*
1.
2.
3.
4.

____________________________

   * у каждого  члена  семьи  в п. 1 и 2 сделать  отметку  о  регистрации

по месту жительства

3. Прошу     денежные     выплаты     направлять:    N   лицевого   счета

В сбербанке _____________________________________________________________

                        (N, наименование и филиал банка)

N почтовое отделение по месту получения пенсии ___________________________

                                           (указать N почтового отделения)

4. С  условиями    предоставления   денежных    выплат,   в    том   числе

с   приостановлением  и  прекращением  предоставления   денежных   выплат,

ознакомлен(на). В  случае обстоятельств, влекущих  за  собой  прекращение,

перерасчет денежных  выплат, обязуюсь  сообщить  в орган социальной защиты

населения  до  1-го  числа  месяца,  следующего   за  месяцем,  в  котором

наступили указанные  обстоятельства (перемена  места жительства, изменения

состава    семьи,     изменение     льготной     категории     и     др.).

5. С проверкой представленной мною  информации  и  направлением  для этого

запросов в соответствующие  инстанции согласен(на). С  обработкой  органом

СЗН самостоятельно персональных данных  для  решения  вопроса о назначении

денежной  выплаты   на  оплату  жилого   помещения  и  коммунальных  услуг

в соответствии с заключенными органом  договорами  об  обмене  информацией

согласен(на).

6. Подтверждаю, что сведения, сообщенные мною,  достоверные.  Осознаю, что

предоставление недостоверных сведений может быть причиной  приостановления

и         отказа            в             денежной                выплате.

"____"______________20 __ г. _____________________________________________

        (дата заполнения)      (подпись заявителя или доверенного лица)