Приложение N 2. Заявка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к порядку

предоставления субсидии

                                       Руководителю муниципального органа

                                                  управления образованием

                                       __________________________________

                                               (должность, Ф.И.О.)

                                       родителя (законного представителя)

                                       __________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                       паспорт __________________________

                                       выдан ____________________________

                                       дата выдачи ______________________

                                       зарегистрированного по адресу: ___

                                       ________________________________ и

                                       проживающего по адресу: __________

                                       __________________________________

Заявка

   Прошу предоставить  субсидию  из местного бюджета на возмещение затрат

с ___________ 2011 г. по __________ 2011 г. за воспитание на дому ребенка

________________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

состоящего на учете для предоставления услуг дошкольного образования

в _______________________________________________________________________

    (полное наименование организации, в которой ребенок стоит на учете)

с _______________________, и не посещающего муниципальные образовательные

 (дата постановки на учет)

учреждения  Липецкой области,  реализующие  основную  общеобразовательную

программу                     дошкольного                    образования.

   Уведомляю,  что ни я,  ни  мой(ая)  супруг(а)  на  получение  субсидии

на возмещение затрат за воспитание  ребенка  на дому в иных муниципальных

образованиях        Липецкой        области        не      претендую(ем).

   Прошу  Вас   перечислять  предоставленную  мне  субсидию  в  кредитное

учреждение ______________________________________________________________

на лицевой счет ________________________________________________________.

   Я обязуюсь в 5-дневный срок извещать _________________________________

                                              (муниципальный орган

                                           управления образованием)

о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение предоставления субсидии

на возмещение затрат за воспитание ребенка  на дому в соответствии с п. 6

настоящего Порядка.

   Даю согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных

данных: фамилия, имя, отчество,  регистрация по месту  проживания, серия,

номер, дата и место выдачи паспорта и на сбор, систематизацию, хранение и

передачу персональных данных о своем несовершеннолетнем ребенке: фамилия,

имя, отчество,  регистрация  по  месту  проживания,  серия, номер, дата и

место            выдачи           свидетельства       о         рождении.

   Не   возражаю   против    проверки   представленных    мною    данных.

__________________ _________________/___________________________________/

      (дата)           (подпись)               (расшифровка)