Приложение N 2. Анкета

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку

предоставления субсидий субъектам малого

и среднего предпринимательства города Ельца

на возмещение части затрат по созданию малых предприятий,

учредителями которых являются безработные граждане -

получатели субсидии от ОГУ "Елецкий городской центр

занятости населения" на организацию самозанятости

Анкета

Полное наименование предприятия (организации) - заявителя _________

___________________________________________________________________

Сокращенное наименование __________________________________________

Организационно-правовая форма _____________________________________

Юридический адрес _________________________________________________

Почтовый адрес ____________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _______________________________________________

Ф.И.О. лица, ответственного за реализацию проекта, ________________

Телефон, факс _____________________________________________________

Расчетный счет ____________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________

Информация о  регистрации   (где,   кем,   когда   зарегистрирован,

регистрационный номер) ____________________________________________

___________________________________________________________________

Основные виды деятельности ________________________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции,  оказываемых

услуг _____________________________________________________________

___________________________________________________________________

                              Сведения

                об учредителях (участниках) предприятия

Для юридических лиц:

Наименование ______________________________________________________

Организационно-правовая форма _____________________________________

Юридический (почтовый) адрес ______________________________________

Для физических лиц:

Ф.И.О. ____________________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) ___________________

___________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (прописка) __________________________

___________________________________________________________________

Доля в уставном капитале, % _______________________________________

Размер уставного капитала (тыс. руб.): ____________________________

- объявленный (согласно учредительным документам) _________________

- размещенный _____________________________________________________

Среднесписочная численность работающих (чел.) _____________________

Краткая характеристика проекта ____________________________________

___________________________________________________________________

Сегмент рынка, на котором предприятие собирается реализовывать свою

продукцию (город, район, Липецкая область, РФ, государства ближнего

зарубежья, государства дальнего зарубежья) ________________________

___________________________________________________________________

Финансовые ресурсы для реализации бизнес-плана (тыс. руб.)

__________________________________________________________________,

из них:

- собственные средства ____________________________________________

- заемные средства ________________________________________________

- сумма субсидии за счет средств городского бюджета _______________

Руководитель организации

главный бухгалтер

М.П.