Приложение 1. Заявка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к порядку

предоставления субсидии

                                                      Главе администрации

                                          Липецкого муниципального района

                                                         А.А. Коростелеву

                             ____________________________________________

                             родителя (законного представителя) _________

                             ____________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                             паспорт ____________________________________

                             выдан ______________________________________

                             дата выдачи ________________________________

                             зарегистрированного по адресу: _____________

                             __________________________________________ и

                             проживающего по адресу: ____________________

                             ____________________________________________

Заявка

   Прошу предоставить субсидию из местного бюджета на возмещение затрат с

___________ 2011 г. по ____________ 2011 г. за воспитание на дому ребенка

________________________________________________________________________,

                    (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

состоящего на учете для предоставления  услуг   дошкольного   образования

в _______________________________________________________________________

                          (полное наименование

_________________________________________________________________________

       муниципального образовательного учреждения, реализующего

   основную общеобразовательную программу дошкольного образования)

с _____________________ и  не посещающего  государственные, муниципальные

(дата постановки на учет)

образовательные учреждения  Липецкой  области,    реализующие    основную

общеобразовательную         программу      дошкольного       образования.

   Уведомляю, что ни я и ни мой(ая) супруг(а) на получение  субсидии   на

возмещение затрат за воспитание ребенка на дому  в   иных   муниципальных

образованиях            Липецкой     области      не       претендую(ем).

   Прошу Вас перечислять предоставленную   мне   субсидию   в   кредитное

учреждение ___________________________________________________ на лицевой

счет ___________________________________________________________________.

   Я обязуюсь в 5-дневный срок извещать _________________________________

_________________________________________________________________________

   (исполнительный орган местного самоуправления в сфере образования

                   Липецкого муниципального района)

___________________________________________________________ о наступлении

обстоятельств, влекущих прекращение предоставления субсидии на возмещение

затрат за воспитание ребенка на дому в соответствии  с   п. 6  настоящего

Порядка.

   Даю согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных

данных: фамилия, имя, отчество, регистрация по месту  проживания,  серия,

номер, дата и место выдачи паспорта и на сбор, систематизацию, хранение и

передачу персональных данных о своем несовершеннолетнем ребенке: фамилия,

имя, отчество, регистрация по месту проживания, серия,  номер,   дата   и

место         выдачи          свидетельства         о           рождении.

   Не    возражаю    против    проверки    представленных  мною   данных.

______________              ____________/_______________________________/

    (дата)                   (подпись)