Приложение 3. Журнал выдачи актов медицинского освидетельствования

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

управления здравоохранения

от 30 сентября 2011 г. N 908

ЖУРНАЛ
ВЫДАЧИ АКТОВ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения	Паспортные данные	Гражданство	Адрес временной регистрации	Кем направлен	Дата обращения	Информация о выдаче акта медицинского освидетельствования
N п/п	Ф.И.О.	Год рождения	Паспортные данные	Гражданство	Адрес временной регистрации	Кем направлен	Дата обращения	серия	номер
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Результат медицинского освидетельствования				Дата выдачи заключения	Подпись пациента
Заключение нарколога	Заключение дерматовенеролога	Заключение фтизиатра	Заключение инфекциониста	Дата выдачи заключения	Подпись пациента
11	12	13	14	15	16

<< Приложение 2. Акт медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства, а также участников Государственной программы...		Приложение 4. >> Сведения о проведении медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства, а также участников Государственной...
	Содержание Приказ Управления здравоохранения Липецкой области от 30 сентября 2011 г. N 908 "Об организации медицинского освидетельствования...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.