Приложение 5. Информация о выявленных больных при проведении медицинского обследования иностранных граждан и лиц без гражданства, а также участников государственной программы

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5

управления здравоохранения

от 30 сентября 2011 г. N 908

                                 Название учреждения ____________________

                                 Год ___________ месяц _____________

ИНФОРМАЦИЯ
О ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН И ЛИЦ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА, А ТАКЖЕ УЧАСТНИКОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПРОГРАММЫ

N п/п

Дата обследования

Ф.И.О. (полностью)

Год рождения

Гражданство

Адрес фактического проживания

Результат обследования (выявленное заболевание в соответствии с МКБ 10)

Главный врач

Печать

<< Приложение 4. Сведения о проведении медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства, а также участников Государственной...
	Содержание Приказ Управления здравоохранения Липецкой области от 30 сентября 2011 г. N 908 "Об организации медицинского освидетельствования...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.