Приложение 2. Акт медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства, а также участников Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, об отсутствии или наличии заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание, вида на жительство

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к приказу

управления здравоохранения

от 30 сентября 2011 г. N 908

Серия ААА            Номер 00000

АКТ
медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства, а также участников Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, об отсутствии или наличии заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание, вида на жительство

N ________                        Дата выдачи: "____" __________ 20 __ г.

Выдано __________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Паспорт: ________________               Гражданство _____________________

                           ВРАЧЕБНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Врача-нарколога ______________________________________________________

                                (Ф.И.О. врача-нарколога)

в том, что при медицинском обследовании "___" _______ 200__ г. признаков

наркомании у него (нее) не выявлено (выявлена наркомания).

Подпись врача-нарколога ______________      _____________________________

                          (подпись)                   (Ф.И.О.)

(печать)

2. Врача-дерматовенеролога ______________________________________________

                                    (Ф.И.О. врача-дерматовенеролога)

в  том,  что  при  медицинском  обследовании  "___"  _________  200 __ г.

признаков лепры, инфекций, передающихся половым путем:

сифилиса,  хламидийной  лимфогранулемы (венерической),  шанкроида у него

(нее) не выявлено (выявлено) __________________________)

Подпись врача-дерматовенеролога _____________      ______________________

                                  (подпись)                (Ф.И.О.)

(печать)

3. Врача-фтизиатра ______________________________________________________

                                  (Ф.И.О. врача-фтизиатра)

в  том,  что  при  медицинском  обследовании  "___"  _______  200 __ г.

туберкулеза у него (нее) не выявлено (выявлен _____________________).

Флюорография  ОГК  от  "____"  _________  20  __ г. патологии  со стороны

органов грудной клетки не выявила (выявила _______________________).

Проба Манту (для детей до 15 лет включительно) от "___" ______ 200__ г.

диаметром ___________________ мм.

              (прописью)

Подпись врача-фтизиатра    _______________    _____________________

                             (подпись)             (Ф.И.О.)

(печать)

4. Врача-инфекциониста ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ" ________________________________

                                           (Ф.И.О. врача-инфекциониста)

в том, что ему (ей) выдан сертификат N ___ от ______ 20___ г., (не выдан)

Подпись врача-инфекциониста ______________    ____________________

                              (подпись)             (Ф.И.О.)

(печать)

                           ОКОНЧАТЕЛЬНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

                          (оформляется в ГУЗ "ЛОНД")

N _______                    Дата выдачи: "____" _______________ 20 __ г.

Выдано __________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Паспорт: _____________________________________________________

Гражданство __________________________,

в том, что при медицинском обследовании не выявлено наркомании  (выявлена

наркомания)  и  он (она) не страдает ни одним из инфекционных заболеваний

(страдает ______________________________________________), представляющих

опасность  для  окружающих   и  предусмотренных  перечнем,   утвержденным

Правительством Российской Федерации от 2 апреля 2003 года N 188.

Главный врач ГУЗ "ЛОНД"

                               ____________     __________________

                                (подпись)            (Ф.И.О.)

(печать ЛПУ)