Приложение N 6. Акт проверки

Информация об изменениях:

Решением Липецкого городского Совета депутатов от 13 июля 2010 г. N 83 настоящее решение дополнено приложением 6

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6

к Порядку

осуществления муниципального

земельного контроля на

территории города Липецка

                           (Типовая форма)

   _____________________                  "___" _________ 20__ г.

  (место составления акта)                (дата составления акта)

                    ________________________

                    (время составления акта)

   N ______

                            Акт проверки

   ______________________________________________________________

   ______________________________________________________________

       (наименование Уполномоченного органа на осуществление

    муниципального земельного контроля за использованием земель

                на территории города Липецка)

   ______________________________________________________________

   ______________________________________________________________

            (Ф.И.О. проверяемого физического лица,

                   адрес места жительства)

   "___"__________ 20__ г. по адресу:

   ______________________________________________________________

                          (место проведения проверки)

   На основании:

   ______________________________________________________________

   ______________________________________________________________

            (вид документа с указанием реквизитов, Ф.И.О,

           должность руководителя Уполномоченного органа на

          осуществление муниципального земельного контроля за

   использованием земель на территории города Липецка, издавшего

                  распоряжение о проведении проверки)

   была проведена  проверка  в  отношении  соблюдения  земельного

законодательства за использованием земельного участка:

   ______________________________________________________________

   ______________________________________________________________

                           (местоположение, площадь)

   Акт составлен:

   ______________________________________________________________

      (должность, Ф.И.О. должностного лица, составившего акт)

   С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен:

         (заполняется при проведении выездной проверки)

   ______________________________________________________________

   ______________________________________________________________

           (Ф.И.О. проверяемого лица, подпись, дата, время)

      Лицо(а), проводившее(ие) проверку:

   ______________________________________________________________

   ______________________________________________________________

   ______________________________________________________________

      (Ф.И.О., должность должностного лица (должностных лиц),

                      проводившего(их) проверку);

   с участием:

   ______________________________________________________________

     (Ф.И.О., должности экспертов и/или наименование экспертных

       организаций (в случае привлечения к участию к проверке)

   в присутствии:

   ______________________________________________________________

                      (Ф.И.О. проверяемого лица)

   В ходе проведения проверки:

   - выявлены следующие нарушения:

   ______________________________________________________________

   ______________________________________________________________

   - нарушений не выявлено

   ______________________________________________________________

   ______________________________________________________________

   Прилагаемые документы:

   ______________________________________________________________

   Подписи лиц, проводивших проверку:

_______________________________

_______________________________

   С актом проверки   ознакомлен(а),    копию   акта   со   всеми

приложениями получил(а):

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. проверяемого лица)

"__" __________ 20_ г. ______________

                         (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_______________________________

(подпись уполномоченного

должностного лица (лиц),

проводившего проверку)