Приложение N 1. Заявка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к порядку
предоставления субсидии

Начальнику отдела образования администрации

Лебедянского муниципального района

___________________________________________

                 (Ф.И.О.)

___________________________________________

родителя (законного представителя)

___________________________________________

                 (Ф.И.О.)

паспорт ___________________________________

выдан _____________________________________

дата выдачи _______________________________

зарегистрированного по адресу: ____________

_________________________________________ и

проживающего по адресу: ___________________

___________________________________________

Заявка

   Прошу предоставить субсидию из местного бюджета на  возмещение  затрат

с ____________ 2012 г. по _____________ 2012 г.  за  воспитание  на  дому

ребенка ________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

состоящего на учете для предоставления услуг  дошкольного  образования  в

_________________________________________________________________________

  (полное наименование организации, в которой ребенок стоит на учете)

с ______________________, и не посещающего государственные, муниципальные

(дата постановки на учет)

образовательные   учреждения   Липецкой   области,  реализующие  основную

общеобразовательную   программу  дошкольного  образования,   в  связи   с

отсутствием                  мест                 в                  них.

   Уведомляю, что ни я, ни мой(оя) супруг(а)  на  получение  субсидии  на

возмещение затрат за воспитание ребенка  на  дому  в  иных  муниципальных

образованиях         Липецкой     области       не         претендую(ем).

   Прошу Вас  перечислять  предоставленную  мне  субсидию   в   кредитное

учреждение ___________________________________________________ на лицевой

счет _________________________________.

   Я обязуюсь в 5-дневный срок извещать отдел  образования  администрации

Лебедянского муниципального района о наступлении обстоятельств,  влекущих

прекращение предоставления субсидии на возмещение затрат  за   воспитание

ребенка     на   дому  в  соответствии   с  п. 7   настоящего    Порядка.

   Даю согласие  на  сбор,  систематизацию,  хранение  и  передачу   моих

персональных   данных:  фамилия,  имя,  отчество,  регистрация  по  месту

проживания, серия, номер,  дата  и  место  выдачи  паспорта  и  на  сбор,

систематизацию,   хранение   и   передачу  персональных  данных  о  своем

несовершеннолетнем ребенке: фамилия, имя, отчество, регистрация по  месту

проживания, серия, номер, дата и место выдачи свидетельства  о  рождении.

   Не   возражаю   против    проверки    представленных    мною    данных

_________________           ____________/_______________________________/

     (дата)                  (подпись)             (расшифровка)