Приложение N 1. Заявка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку

предоставления субсидии на

возмещение затрат физическим

лицам, осуществляющим воспитание

детей дошкольного возраста

на дому, на 2012 год

                                    Председателю департамента дошкольного

                                 образования администрации города Липецка

                                 ________________________________________

                                    родителя (законного представителя)

                                 ________________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                 паспорт ________________________________

                                 выдан __________________________________

                                 дата выдачи ____________________________

                                 зарегистрированного по адресу: _________

                                 ______________________________________ и

                                 проживающего по адресу: ________________

                                 ________________________________________

заявка

   Прошу предоставить субсидию из местного бюджета на возмещение затрат с

_________ 2012 года по _________ 2012 года  за  осуществление  воспитания

ребенка на дому ________________________________________________________,

                            (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

состоящего на учете по предоставлению  услуг  дошкольного  образования  в

муниципальных   дошкольных  образовательных  учреждениях  города  Липецка

с _______________________ и      не      посещающего     государственные,

 (дата постановки на учет)

муниципальные образовательные  учреждения  Липецкой  области  в  связи  с

отсутствием в них мест.

   Уведомляю, что ни  я, ни мой(оя) супруг(а)  на получение  субсидии  на

возмещение затрат за воспитание  ребенка  на дому  в  иных  муниципальных

образованиях      Липецкой        области        не        претендую(ем).

   В отношении моего  ребенка  ранее    не   выдавалось   направление   в

муниципальные   дошкольные  образовательные  учреждения  города  Липецка.

   Прошу  Вас  перечислять  предоставленную  мне  субсидию  в   кредитное

учреждение ______________________________________________________________

                              (название учреждения)

на лицевой счет ________________________________________________________.

                             (номер лицевого счета)

   Я   обязуюсь   в  5-дневный   срок  извещать  департамент  дошкольного

образования  администрации города Липецка о  наступлении   обстоятельств,

влекущих  прекращение  предоставления субсидии  на  возмещение затрат  за

воспитание  ребенка   на  дому  в  соответствии  с   пунктом  11  Порядка

предоставления   субсидии  на   возмещение   затрат   физическим   лицам,

осуществляющим воспитание детей в возрасте от 3 до 6 лет включительно  на

дому   в  связи  с  отсутствием  мест  в  муниципальных   образовательных

учреждениях,   реализующих    основную   общеобразовательную    программу

дошкольного          образования,           на            2011       год.

   Даю согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных

данных: фамилия, имя, отчество, регистрация  по  месту проживания, серия,

номер, дата и место выдачи паспорта и на сбор, систематизацию, хранение и

передачу персональных данных о своем несовершеннолетнем ребенке: фамилия,

имя, отчество, регистрация  по  месту проживания, серия,  номер,  дата  и

место            выдачи            свидетельства       о        рождении.

   Не   возражаю   против   проверки    представленных    мною    данных.

______________ _________________         ________________________________

    (Дата)        (подпись)                    (расшифровка подписи)