Приложение. Заявка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку

предоставления субсидии

на возмещение затрат

физическим лицам,

занимающимся воспитанием детей

дошкольного возраста на дому,

на 2011 год

                                        Начальнику управления образования

                                               администрации города Ельца

                                       __________________________________

                                             (Фамилия, инициалы)

                                       родителя (законного представителя)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                       паспорт __________________________

                                       выдан ____________________________

                                       дата выдачи ______________________

                                       зарегистрированного по адресу:

                                       __________________________________

                                       ________________________________ и

                                       проживающего по адресу: __________

                                       __________________________________

Заявка

   Прошу предоставить субсидию из городского бюджета на возмещение затрат

с _________ 2011 г. по ____________ 2011 г. за воспитание на дому ребенка

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

состоящего  на  учете  для  предоставления  услуг дошкольного образования

в _______________________________________________________________________

   (полное наименование организации, в которой ребенок состоит на учете)

_________________________________________________________________________

с _______________________, и не посещающего муниципальные образовательные

 (дата постановки на учет)

учреждения  Липецкой области,  реализующие  основную  общеобразовательную

программу                       дошкольного                  образования.

   Уведомляю,  что  ни я,  ни  мой(-ая) супруг(-а) на  получение субсидии

на возмещение  затрат за воспитание ребенка  на дому в иных муниципальных

образованиях        Липецкой       области       на       претендую(-ем).

   Прошу  Вас  перечислять   предоставленную  мне  субсидию  в  кредитное

учреждение ______________________________________________________________

на лицевой счет ________________________________________________________.

   Я    обязуюсь   в   5-дневный  срок  извещать  управление  образования

администрации  Ельца  о  наступлении обстоятельств, влекущих  прекращение

предоставление  субсидии  на  возмещение  затрат  за  воспитание  ребенка

на   дому  в  соответствии   с  п. 6   Порядка   предоставления  субсидии

на возмещение  затрат  физическим  лицам, занимающимся  воспитанием детей

дошкольного         возраста       на        дому,      на      2011 год.

   Даю согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных

данных: фамилия, имя, отчество,  регистрация  по месту проживания, серия,

номер, дата и место выдачи паспорта и на сбор, систематизацию, хранение и

передачу персональных данных о своем несовершеннолетнем ребенке: фамилия,

имя, отчество,  регистрация по  месту проживания,  серия,  номер,  дата и

место             выдачи             свидетельства       о      рождении.

   Не   возражаю   против    проверки    предоставленных   мною   данных.

_________________         _________________/_____________________________

     (дата)                   (подпись)             (расшифровка)