Приложение N 4. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к приказу

управления здравоохранения

Липецкой области

от 1 марта 2011 г. N 156

Регистрационный номер: _____________________________ от _________________

                   (заполняется лицензирующим органом)

                                             В УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                         ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя) О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность

Регистрационный N ______________, выданного _____________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

на срок с ____________ по ______________

   в связи с:

   ___ <*> реорганизацией   юридического   лица   в  форме преобразования

   ___ <*> изменением    наименования   юридического   лица  или    имени

индивидуального предпринимателя

   ___ <*> изменением   места   нахождения   юридического  лица или места

жительства                     индивидуального            предпринимателя

   ___ <*> изменением  адресов  мест  осуществления  лицензируемого  вида

деятельности юридическим лицом   или   индивидуальным    предпринимателем

   ___ <*> реорганизацией     юридических   лиц    в    форме     слияния

   ___ <*> продление             срока           действия        лицензии

   Заявитель:

		Сведения о лицензиате		Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование*
3	Фирменное наименование*
4	Место нахождения юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов работ, осуществляемых на объекте	1. Адрес: __________________ __________________________ Основание использования: __________________________ 2. Вид обособленного объекта: __________________________		1. Адрес: _________________ __________________________ Основание использования: __________________________ Основание изменения: _______________________ 2. Вид обособленного объекта: ___________________________
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ____________________ __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия _______________ N ________________________		Выдан ____________________ __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия _____________ N ______________________
9	Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
10	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _______________________________________________ _____________________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________________________ Бланк: серия _______________ N ________________________
11	Идентификационный номер налогоплательщика
12	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	______________________________ Код подразделения ____________ _____________________________ Адрес налоговой инспекции __________________________________________________________				________________________ Код подразделения ______ ________________________ Адрес налоговой инспекции ______________________________________________
13	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _______________________ _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________________ N __________________________				Выдан _________________ _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия _____________ N ______________________
14	Контактный телефон, факс
15	Адрес электронной почты (при наличии)
16	Уведомление о принятом лицензирующим органом решении прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел)	Выдать лично	Направить почтой				Направить в форме электронного документа
17	Документ, подтверждающий наличие лицензии прошу оформить на (отметить соответствующий раздел)	На бумажном носителе, выдать лично			В форме электронного документа

_____________________________

* Нужное указать.

в лице _________________________________________________________________,

            Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или

                      индивидуального предпринимателя

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит   переоформить  документ,  подтверждающий  наличие   лицензии   на

осуществление                 фармацевтической              деятельности.

   Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии  к

исполнению платежа (государственной пошлины) за рассмотрение заявления  о

переоформлении документа,  подтверждающего  наличие  лицензии,  прилагаю.

Достоверность         представленных          сведений       подтверждаю.

"___" _________ 200__ г.    Руководитель

                            организации-заявителя _______________________

                                                       (Ф.И.О., подпись)

М.П.

Регистрационный номер: __________________________________ от ____________

                     (заполняется лицензирующим органом)

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что __________________________________________,

                                                (Ф.И.О.)

представитель соискателя лицензии (лицензиата) __________________________

                           (наименование соискателя лицензии (лицензиата)

представил, а лицензирующий  орган  Управление  здравоохранения  Липецкой

области

                                     (наименование лицензирующего органа)

принял "____" __________ 20___ г. за N ____________________ нижеследующие

документы для переоформления лицензии на  осуществление  фармацевтической

деятельности.

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о переоформлении лицензии
2.	* Копии документов, подтверждающих произошедшие изменения
3.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии (государственная пошлина в размере 200 рублей)
4.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование
5.	* Копия документа, подтверждающего наличие лицензии
6.	Дополнительно представлено по желанию соискателя лицензии:

_____________________________

<*> Копии   документов,   не    заверенные    в   нотариальном   порядке,

представляются            с             предъявлением          оригинала.

Документы сдал: ______________            Документы принял: _____________

______________________________            _______________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)                (Ф.И.О., должность, подпись)

                                                                     М.П.