Приложение N 3. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности аптечной организацией

Информация об изменениях:

Приказом Управления здравоохранения Липецкой области от 27 июня 2011 г. N 526 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к приказу

управления здравоохранения

Липецкой области

от 1 марта 2011 г. N 156

Регистрационный номер: _____________________________ от _________________

                   (заполняется лицензирующим органом)

                                             В УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                         ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя) О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности аптечной организацией

С изменениями и дополнениями от:

27 июня 2011 г.

   Заявитель:

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2	Сокращенное наименование*
3	Фирменное наименование*
4	Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес заявителя (юридического лица/индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса
6.	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)		Виды работ, осуществляемые на объекте
	Аптечные организации/Индивидуальные предприниматели: Аптека __* готовых лекарственных форм __* производственная __* производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов	1. 2. 3.		__*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения __* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в т.ч. асептических __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	Аптечный пункт			__* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	Аптечный киоск			__* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств			__* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
7	Основной государственный регистрационный номер
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) ____________________________________ Дата выдачи _________________________ Бланк: серия ________ N ______________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)		Налоговая инспекция ____________________________________ Код ____________________________________ Адрес _______________________________
11	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) _____________________________________ Дата выдачи _________________________ Бланк: серия ______ N ________________
12	Контактный телефон, факс заявителя
13	Адрес электронной почты
14	Уведомление о принятом лицензирующим органом решении прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел)		Выдать лично		Направить почтой		Направить в форме электронного документа
15	Документ, подтверждающий наличие лицензии прошу оформить на (отметить соответствующий раздел)		На бумажном носителе, выдать лично			В форме электронного документа

_____________________________

(*нужное указать)

в лице _________________________________________________________________,

           Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или

                     индивидуального предпринимателя

действующего на основании ______________________________________________,

                       (документ, подтверждающий полномочия руководителя)

просит   предоставить    лицензию   на   осуществление   фармацевтической

деятельности.

Достоверность       представленных      документов           подтверждаю.

"___" ______________ 20___ г.         Руководитель организации-заявителя/

                                      индивидуальный      предприниматель

                                      ___________________________________

                                                 (Ф.И.О., подпись)

                                      ___________________________________

М.П.

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что ____________________________, представитель

                                        (Ф.И.О.)

с