Приложение N 3. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности аптечной организацией

Информация об изменениях:

Приказом Управления здравоохранения Липецкой области от 27 июня 2011 г. N 526 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к приказу

управления здравоохранения

Липецкой области

от 1 марта 2011 г. N 156

Регистрационный номер: _____________________________ от _________________

                   (заполняется лицензирующим органом)

                                             В УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                         ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя) О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности аптечной организацией

С изменениями и дополнениями от:

27 июня 2011 г.

   Заявитель:

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2	Сокращенное наименование*
3	Фирменное наименование*
4	Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес заявителя (юридического лица/индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса
6.	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)		Виды работ, осуществляемые на объекте
	Аптечные организации/Индивидуальные предприниматели: Аптека __* готовых лекарственных форм __* производственная __* производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов	1. 2. 3.		__*розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения __* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в т.ч. асептических __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	Аптечный пункт			__* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	Аптечный киоск			__* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
	Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств			__* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
7	Основной государственный регистрационный номер
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) ____________________________________ Дата выдачи _________________________ Бланк: серия ________ N ______________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)		Налоговая инспекция ____________________________________ Код ____________________________________ Адрес _______________________________
11	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) _____________________________________ Дата выдачи _________________________ Бланк: серия ______ N ________________
12	Контактный телефон, факс заявителя
13	Адрес электронной почты
14	Уведомление о принятом лицензирующим органом решении прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел)		Выдать лично		Направить почтой		Направить в форме электронного документа
15	Документ, подтверждающий наличие лицензии прошу оформить на (отметить соответствующий раздел)		На бумажном носителе, выдать лично			В форме электронного документа

_____________________________

(*нужное указать)

в лице _________________________________________________________________,

           Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или

                     индивидуального предпринимателя

действующего на основании ______________________________________________,

                       (документ, подтверждающий полномочия руководителя)

просит   предоставить    лицензию   на   осуществление   фармацевтической

деятельности.

Достоверность       представленных      документов           подтверждаю.

"___" ______________ 20___ г.         Руководитель организации-заявителя/

                                      индивидуальный      предприниматель

                                      ___________________________________

                                                 (Ф.И.О., подпись)

                                      ___________________________________

М.П.

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что ____________________________, представитель

                                        (Ф.И.О.)

соискателя лицензии (лицензиата) ________________________________________

                           (наименование соискателя лицензии (лицензиата)

_____________________________________________________________ представил,

а лицензирующий орган - Управление здравоохранения Липецкой области

"____" ___________ 20____ г. за N _______________________________________

нижеследующие   документы   для предоставления лицензии на  осуществление

фармацевтической деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1	Заявление
2	Копии учредительных документов
3	Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 2600 рублей) за предоставление лицензии
4	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности
5	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности
6	Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил
7	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании, о стаже работы по соответствующей специальности и сертификата специалиста
8	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени юридического лица/индивидуального предпринимателя
9	Дополнительно представлено по желанию соискателя лицензии (документы/копии документов):

Копии  документов,   не  заверенные   нотариусом,     представляются    в

лицензирующий        орган           с      предъявлением      оригинала.

Документы сдал: ______________            Документы принял: _____________

______________________________            _______________________________

     (Ф.И.О., подпись)                      (Ф.И.О., должность, подпись)

М.П. заявителя                            М.П. лицензирующего органа