Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к приказу

управления здравоохранения

Липецкой области

от 1 марта 2011 г. N 156

Регистрационный номер: __________________________________ от ____________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                             В УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                         ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ
О предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

                            Заявитель

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование*
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения (юридический адрес)
5.	Почтовый адрес (фактическое место расположения юридического лица)
6.	Адреса мест осуществления деятельности	1. 2.
7.	ОГРН
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)	Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия ______ N _______________
9.	ИНН
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения Адрес налоговой инспекции ___________________________________
11.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия ______ N _______________
12.	Информационное письмо соответствующего органа государственной статистики (справка) об учете в ЕГРПО (с указанием кода по ОКПО)	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Номер письма: ______________________ ОКПО: _____________________________
13.	Контактный телефон/факс: Адрес электронной почты:
14.	Уведомление о принятом лицензирующим органом решении прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел)	Выдать лично	Направить почтой		Направить в форме электронного документа
15.	Документ, подтверждающий наличие лицензии прошу оформить на (отметить соответствующий раздел)	На бумажном носителе, выдать лично		В форме электронного документа

в лице __________________________________________________________________

действующего на основании ______________________________________________,

просит предоставить лицензию на  осуществление  медицинской  деятельности

согласно приложению N 1.

   Достоверность      представленных          документов     подтверждаю.

   Обязуюсь в случае преобразования,  изменения  наименования или  адреса

(адресов)  места  осуществления  лицензируемого  вида   деятельности,  не

позднее чем через 15 дней подать заявление о  переоформлении  лицензии  с

приложением    соответствующих   документов,  подтверждающих    указанные

изменения.

Руководитель организации-заявителя ______________________________________

                                            Должность, Ф.И.О., подпись

"_____" _____________ 20 ____ г.                                     М.П.

_____________________________

* заполнять в случае, если имеется

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

   Настоящим удостоверяется, что _______________________________________,

представитель соискателя лицензии (лицензии)              Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

            (наименование соискателя лицензии (лицензиата)

представил, а лицензирующий орган  Управление  здравоохранения   Липецкой

области принял "___"__________ 20____ г.

за N ____________________________________________ нижеследующие документы

для предоставления лицензии на  осуществление  медицинской  деятельности:

п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о предоставлении лицензии с приложением (ями) с указанием медицинских работ и услуг по оказанию медицинской помощи
2.	Копии учредительных документов
3.	Копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (ОГРН)
4.	Копия документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе (ИНН)
5.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение лицензирующим органом заявления о рассмотрении заявления о предоставлении лицензии
6.	Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам выполняемых работ и предоставляемых услуг, составляющих медицинскую деятельность
7.	Документы, подтверждающие наличие у руководителя или заместителя руководителя либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, индивидуального предпринимателя - соискателя лицензии (лицензиата), высшего профессионального (медицинского) образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет, с приложением документов, подтверждающих повышение квалификации не реже 1 раза в 5 лет.
7.1.	Документы, подтверждающие наличие в штате работников (врачей, среднего медицинского персонала, инженерно-технических работников и др.), имеющих высшее или среднее специальное образование и специальную подготовку, соответствующее требованиям и характеру выполняемых работ и предоставляемых услуг, с приложением документов, подтверждающих повышение не реже 1 раза в 5 лет квалификации работников юридического лица, осуществляющих медицинскую деятельность, а также индивидуального предпринимателя.
8.	Документы, подтверждающие наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, помещений
9.	Информационное письмо соответствующего органа государственной статистики об учете в ЕГРПО (с указанием кода по ОКПО)
10.	Документы, подтверждающие наличие соответствующих организационно-технических условий материально-технического оснащения, включая оборудование, инструменты, транспорт и документацию, обеспечивающих использование медицинских технологий, разрешенных к применению Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.
10.1.	Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику.
10.2.	Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности
11.	Дополнительно представлено по желанию соискателя лицензии:

Копии    документов,    не   заверенные  нотариусом,   представляются   в

лицензирующий       орган         с       предъявлением        оригинала.

Документы приняты:		Документы сданы соискателем лицензии (лицензиатом):
Должность работника		Руководителем соискателя лицензии (лицензиата)
Фамилия		Представителем соискателя лицензии (лицензиата) по доверенности N _____ от "___"_____________ ________ г.
Имя		По почте
Отчество

М.П.	(подпись)	(подпись)