Приложение N 6. Заявление (для юридического лица) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6

к приказу

управления здравоохранения

Липецкой области

от 1 марта 2011 г. N 156

Регистрационный номер: _____________________________ от _________________

                   (заполняется лицензирующим органом)

                                             В УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                         ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

__ <*> разработка           __ <*> хранение          __ <*> распределение

__ <*> производство         __ <*> перевозка         __ <*>  приобретение

__ <*> изготовление         __ <*> отпуск            __ <*> использование

__ <*> переработка          __ <*> реализация        __ <*>   уничтожение

Регистрационный N ______________________, выданного _____________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

на срок с _______________ по _______________

в связи с:

_________ <*> реорганизацией   юридического  лица  в форме преобразования

_________ <*> изменением          наименования     юридического      лица

_________ <*> изменением      места    нахождения    юридического    лица

_________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого   вида

деятельности                           юридическим                  лицом

_________ <*> реорганизацией    юридических    лиц   в    форме   слияния

_________ * продление         срока             действия         лицензии

Заявитель

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате			Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование*
3	Фирменное наименование*
4	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	1. Адрес: ___________________ ____________________________ Основание использования: ___________________________ 2. Вид обособленного объекта: ___________________________			1. Адрес: _________________ __________________________ Основание использования: _________________________ Основание изменения: _________________________ 2. Вид обособленного объекта: ____________________________
6	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
7	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан _____________________ ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия _______________ N ________________________			Выдан _____________________ ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________ Бланк: серия _______________ N ________________________
9	Государственный регистрационный номер
10	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц	Выдан ___________________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________________________ Бланк: серия __________N _____________________________
11	Идентификационный номер налогоплательщика
12	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	_____________________________ Код подразделения ___________ _____________________________ Адрес налоговой инспекции ___________________ ____________________________				_________________________ Код подразделения ________ _________________________ Адрес налоговой инспекции __________________ __________________________
13	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан ______________________ ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_________________ Бланк: серия_________________ N __________________________				Выдан ____________________ __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия ______________ N _____________________
14	Контактный телефон, факс
15	Адрес электронной почты (при наличии)
16	Уведомление о принятом лицензирующим органом решении прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел)		Выдать лично	Направить почтой				Направить в форме электронного документа
17	Документ, подтверждающий наличие лицензии прошу оформить на (отметить соответствующий раздел)		На бумажном носителе и выдать лично				В форме электронного документа

_____________________________

<*> Нужное указать.

в лице _________________________________________________________________,

               (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

действующего на основании ______________________________________________,

                             (документ, подтверждающий полномочия)

просит  переоформить  документ,   подтверждающий   наличие  лицензии   на

осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств  и

психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с  Федеральным

законом   от   8 января 1998 г.  N 3-ФЗ  "О  наркотических  средствах   и

психотропных веществах".

   Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии  к

исполнению платежа (государственной пошлины) за рассмотрение заявления  о

переоформлении документа,  подтверждающего  наличие  лицензии,  прилагаю.

Достоверность           представленных        сведений       подтверждаю.

"___" __________ 200__ г.    Руководитель

                             организации-заявителя ______________________

                                                      (Ф.И.О., подпись)

                             М.П.

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что __________________________________________,

                                               (Ф.И.О.)

представитель соискателя лицензии (лицензиата) __________________________

                           (наименование соискателя лицензии (лицензиата)

представил, а лицензирующий  орган  Управление  здравоохранения  Липецкой

области

                                     (наименование лицензирующего органа)

принял "__" __________ 20___ г. за N ________ нижеследующие документы для

переоформления лицензии  на  осуществление  деятельности,   связанной   с

оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список

II в соответствии с Федеральным законом  от  8 января 1998 г.  N 3-ФЗ  "О

наркотических        средствах     и        психотропных        веществах

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о переоформлении лицензии
2.	*Копии учредительных документов
3.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии (государственная пошлина в размере 200 рублей)
4.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование
5	*Копия документа, подтверждающего наличие лицензии
6.	Дополнительно представлено по желанию соискателя лицензии:

_____________________________

<*> Копии    документов,   не    заверенные   в    нотариальном  порядке,

представляются                с            предъявлением       оригинала.

Документы сдал: ______________        Документы принял: _________________

______________________________        ___________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)              (Ф.И.О., должность, подпись)

                                      М.П.