Приложение N 2. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской (медицинской деятельности)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к приказу

управления здравоохранения

Липецкой области

от 1 марта 2011 г. N 156

Регистрационный номер: ______________________ от ________________________

               (заполняется лицензирующим органом)

                                             В УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                    ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя) О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской (медицинской деятельности)

регистрационный N ___________________, выданного ________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

на срок с ___________ по ___________

в связи с:

_________* реорганизацией юридического  лица   в   форме   преобразования

_________* изменением    наименования   юридического   лица   или   имени

индивидуального предпринимателя

_________* изменением   места  нахождения  юридического  лица  или  места

жительства индивидуального предпринимателя

_________* изменением  адресов  мест  осуществления  лицензируемого  вида

деятельности    юридическим  лицом  или  индивидуальным  предпринимателем

_________* реорганизацией    юридических    лиц   в    форме      слияния

_________* продлением        срока          действия             лицензии

                                    Заявитель

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате			Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество/(в случае если имеется), данные документа удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица, Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте	1. Адрес: _________________ Основание использования ________________________ Вид обособленного объекта ________________________			1. Адрес: _______________ Основание использования: _______________________ Основание изменения: _______________________ Вид обособленного объекта _______________________
6.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _________________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ____________ N _____________________			Выдан _________________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________ Бланк: серия ____________ N _____________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ________ __________________________ Адрес налоговой инспекции __________________________ __________________________			Код подразделения _______ ________________________ Адрес налоговой инспекции ________________________ _______________________
11.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _________________ ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия ____________ N _____________________			Выдан _________________ _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ Бланк: серия ___________ N _____________________
12.	Государственный регистрационный номер
13.	Данные документа, подтверждающего внесения изменений в сведения о юридическом лице, в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ___________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________________________ Бланк: серия ________________ N ___________________
14.	Контактный телефон, факс лицензиата
15.	Адрес электронной почты (при наличии)
16.	Уведомление о принятом лицензирующим органом решении прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел)	Выдать лично	Направить почтой			Направить в форме электронного документа
17.	Документ, подтверждающий наличие лицензии прошу оформить на (отметить соответствующий раздел)	На бумажном носителе, выдать лично		В форме электронного документа

_____________________________

*нужное указать

в лице _________________________________________________________________,

           Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или

                        индивидуального предпринимателя

действующего на основании __________________________, просит переоформить

                     (документ, подтверждающий полномочия)

документ, подтверждающий наличие лицензии  на  осуществление  медицинской

деятельности

   Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии  к

исполнению платежа (государственной  пошлины  в  размере 200 рублей)   за

рассмотрение заявления   о  переоформлении   документа,   подтверждающего

наличие лицензии, прилагаю.

   Достоверность      представленных          сведений       подтверждаю.

"___" ________ 200__ г.      Руководитель

                             организации-заявителя ______________________

                                                       Ф.И.О., подпись

М.П.

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что __________________________________________,

                                               (Ф.И.О.)

представитель соискателя лицензии (лицензиата) __________________________

                           (наименование соискателя лицензии (лицензиата)

представил, а лицензирующий орган Управление  здравоохранения    Липецкой

области

                                     (наименование лицензирующего органа)

принял "___" ____________ 20___ г. за N _________________________________

нижеследующие документы

для переоформления лицензии  на  осуществление  медицинской  деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о переоформлении лицензии
2.	* Копии документов, подтверждающих произошедшие изменения
3.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии (государственная пошлина в размере 200 рублей)
4.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование
5.	* Копия документа, подтверждающего наличие лицензии
6.	Дополнительно представлено по желанию соискателя лицензии:

_____________________________

<*> Копии   документов,   не   заверенные    в    нотариальном   порядке,

представляются            с                предъявлением       оригинала.

Документы сдал: ______________            Документы принял: _____________

______________________________            _______________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)                (Ф.И.О., должность, подпись)

                                                        М.П.