Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение
к Порядку
доставки универсальных электронных
карт, выпускаемых и выдаваемых
по заявлениям граждан
Руководителю __________________________
(наименование
_______________________________________
уполномоченной организации Липецкой области)
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
________________________________________________________________________,
________________________________________________________________________,
(дата, месяц, год рождения)
паспорт _______ _______________, выданный _______________________________
(серия) (номер)
________________________________________________________________________,
(кем и когда выдан)
отказываюсь от получения изготовленной на мое имя универсальной
электронной карты с номером ____________________________________________.
(номер карты)
"___" ___________ 20___ г. _____________________
(подпись)
Заполняется лицом, принявшим заявление
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________
_________________________________________________________________________
Должность _______________________________________________________________
Дата приема заявления __________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.