Приложение. Заявка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку

предоставления субсидии

на возмещение затрат

физическим лицам,

занимающимся воспитанием

детей дошкольного возраста

на дому, на 2012 год

                                        Начальнику управления образования

                                               администрации города Ельца

                                       __________________________________

                                               (Фамилия, инициалы)

                                       родителя (законного представителя)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                       паспорт __________________________

                                       выдан ____________________________

                                       дата выдачи ______________________

                                           зарегистрированного по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       ________________________________ и

                                       проживающего по адресу: __________

                                       __________________________________

Заявка

   Прошу предоставить субсидию из городского бюджета на возмещение затрат

с _________ 2012 г. по ____________ 2012 г. за воспитание на дому ребенка

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

состоящего  на  учете для предоставления  услуг дошкольного образования в

_________________________________________________________________________

  (полное наименование организации, в которой ребенок состоит на учете)

с _______________________, и не посещающего муниципальные образовательные

(дата постановки на учет)

учреждения Липецкой  области,  реализующие  основную  общеобразовательную

программу дошкольного образования.

   Уведомляю,  что  ни я,  ни мой(-ая)  супруг(-а)  на получение субсидии

на возмещение затрат  за  воспитание ребенка на дому в иных муниципальных

образованиях        Липецкой       области       на       претендую(-ем).

   Прошу  Вас  перечислять  предоставленную   мне  субсидию  в  кредитное

учреждение ______________________ на лицевой счет ______________________.

   Я   обязуюсь  в  5-дневный  срок   извещать   управление   образования

администрации  города   Ельца  о  наступлении   обстоятельств,   влекущих

прекращение предоставление  субсидии  на  возмещение затрат за воспитание

ребенка на дому  в соответствии  с п. 6 Порядка  предоставления  субсидии

на возмещение затрат  физическим  лицам,  занимающимся  воспитанием детей

дошкольного     возраста    на        дому,       на      2012       год.

   Даю согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных

данных: фамилия, имя,  отчество, регистрация  по месту проживания, серия,

номер, дата и место выдачи паспорта и на сбор, систематизацию, хранение и

передачу персональных данных о своем несовершеннолетнем ребенке: фамилия,

имя, отчество,  регистрация  по  месту  проживания,  серия, номер, дата и

место          выдачи              свидетельства       о        рождении.

   Не   возражаю   против    проверки   предоставленных   мною    данных.

____________________              _______________/_______________________

       (дата)                         (подпись)        (расшифровка)