Приложение 1. Заявка на получение субсидии некоммерческой организацией инвалидов войны в Афганистане, локальных войн и военной службы на проведение мероприятий по реабилитации инвалидов и ветеранов войны и военной службы на 2012 год

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Порядку

предоставления субсидий

некоммерческим организациям

инвалидов войны в Афганистане,

локальных войн и военной службы

на проведение мероприятий

по реабилитации инвалидов и ветеранов

войны и военной службы на 2012 год

                           /---------------------------------------------\

                           | Регистрационный номер N: _________________  |

                           |                                             |

                           | Дата регистрации заявки: _________________  |

                           |                                             |

                           \---------------------------------------------/

ЗАЯВКА
на получение субсидии некоммерческой организацией инвалидов войны в Афганистане, локальных войн и военной службы на проведение мероприятий по реабилитации инвалидов и ветеранов войны и военной службы на 2012 год

Липецкая область                             "__"______________ 20___ год

1. Наименование организации-заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Наименование направления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Наименование мероприятия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Заявленная сумма на проведение мероприятия: 00 (сумма прописью) рублей

________________________________________________________________________,

в том числе:

средства областного бюджета 00 (сумма прописью) рублей _________________,

собственные средства: 00 (сумма прописью) рублей _______________________,

благотворительные средства 00 (сумма прописью) рублей ___________________

5. Планируемое  использование   добровольческого  актива  для  проведения

мероприятий:

_________________________________________________________________________

6. Количество  муниципальных образований Липецкой  области, на территории

которых  организацией  планируется  провести  предлагаемые   мероприятия,

с учетом задействованного  населения из разных муниципальных  образований

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Ф.И.О. (полностью) руководителя организации: _________________________

_________________________________________________________________________

контактный телефон ______________________________________________________

8. Ф.И.О. (полностью) бухгалтера: _______________________________________

_________________________________________________________________________

контактный телефон ______________________________________________________

9. Сведения об организации:

9.1.	Организационно-правовая форма организации
9.2.	Дата, место и орган принявший решение о государственной регистрации организации
9.3.	Учредители	(физические и (или) юридические лица)
9.4.	Профиль (направления) деятельности	не более 3-х
9.5.	Территория деятельности организации
9.6.	Срок деятельности организации (с какого года, с учетом правопреемственности)
9.7.	Юридические реквизиты	адрес (с индексом), телефон, факс
9.8.	Почтовые реквизиты	адрес (с индексом), телефон, факс, электронная почта
9.9.	Банковские реквизиты:
9.9.1.	Наименование банка
9.9.2.	Номер расчетного счета
9.9.3.	ИНН организации
9.9.4.	БИК
9.9.5	КПП
9.9.6	Корреспондентский счет
9.10.	Содержание аппарата управления организацией	Количество штатных единиц, источник финансирования
9.11.	Имеющиеся средства и ресурсы организации	Описание средств и ресурсов, которыми располагает организация (помещения, транспорт, связь и коммуникация, оборудование, технические средства и др.) и их оценка в рублях

10. Опыт организации в проведении мероприятий по заявленному направлению:

10.1.	Мероприятие N 1 (наименование)
10.1.1.	Сроки реализации
10.1.2.	Объемы и источники финансирования
10.1.3.	С какими организациями сотрудничали
10.1.4.	Публикации в СМИ о проведенных мероприятиях	наименование СМИ, количество публикаций
10.2.	Мероприятие N 2 (наименование)

Настоящим   подтверждаем   достоверность    предоставленной   информации.

Подпись руководителя организации: ____________________ (Ф.И.О. полностью)

                                      (подпись)

                                         М.П.

Подпись бухгалтера:               ____________________ (Ф.И.О. полностью)

                                      (подпись)

                                          М.П.

Дата составления: "___" __________________ 20____ г.