Приложение 1. Заявка на получение субсидии некоммерческой организацией, не являющейся автономным и бюджетным учреждением, из областного бюджета на 2012 год для реализации социально значимого проекта

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Порядку

предоставления субсидий

некоммерческим организациям,

не являющимся автономными и

бюджетными учреждениями,

из областного бюджета на 2012 год

для реализации социально значимых проектов

                             /------------------------------------------\

                             | Регистрационный номер N: _______________ |

                             |                                          |

                             | Дата регистрации заявки: _______________ |

                             |                                          |

                             \------------------------------------------/

ЗАЯВКА
на получение субсидии некоммерческой организацией, не являющейся автономным и бюджетным учреждением, из областного бюджета на 2012 год для реализации социально значимого проекта

Липецкая область                         "__" _______________ 20_____ год

1. Наименование организации-заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Наименование направления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Наименование проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Заявленная сумма на реализацию проекта:_____ 00 _____ (сумма прописью)

рублей _________________________________________________________________,

в том числе: ____________________________________________________________

средства областного бюджета 00____ (сумма прописью) рублей _____________,

собственные средства 00_____ (сумма прописью) рублей ___________________,

благотворительные средства 00____ (сумма прописью) рублей _______________

5. Планируемое  использование  добровольческого  актива  (для  реализации

проекта):

_________________________________________________________________________

6. Количество муниципальных  образований Липецкой  области, на территории

которых будет реализован  предлагаемый  организацией  социально  значимый

проект,  с  учетом  населения,   задействованного  в  реализации  проекта

из разных муниципальных образований _____________________________________

_________________________________________________________________________

7. Ф.И.О. (полностью) руководителя организации: _________________________

_________________________________________________________________________

контактный телефон ______________________________________________________

8. Ф.И.О.           (полностью)           бухгалтера             проекта:

_________________________________________________________________________

контактный телефон ______________________________________________________

9. Сведения об организации:

9.1.	Организационно-правовая форма организации
9.2.	Дата, место и орган регистрации
9.3.	Учредители	(физические или юридические лица)
9.4.	Профиль (направления) деятельности	не более 3-х
9.5.	Территория деятельности организации
9.6.	Срок деятельности организации (с какого года, с учетом правопреемственности)
9.7.	Юридические реквизиты	адрес (с индексом), телефон, факс
9.8.	Почтовые реквизиты	адрес (с индексом), телефон, факс, электронная почта
9.9.	Банковские реквизиты:
9.9.1.	Наименование банка
9.9.2.	N расчетного счета
9.9.3.	ИНН организации
9.9.4.	БИК
9.9.5	КПП
9.9.6	Корреспондентский счет
9.10.	Содержание аппарата управления организацией	Количество штатных единиц, источник финансирования
9.11.	Имеющиеся средства и ресурсы организации	Описание средств и ресурсов, которыми располагает организация (помещения, транспорт, связь и коммуникация, оборудование, технические средства и др.) и их оценка в рублях

10. Опыт организации в работе  по  заявленному направлению  (не более 3-х

наиболее             удачно            реализованных           проектов):

10.1. Проект N 1 (название)
10.1.1.	Сроки реализации
10.1.2.	Цели и задачи (1-2 коротко)
10.1.3.	Результаты
10.1.4.	Объемы и источники финансирования
10.1.5.	С какими организациями сотрудничали
10.1.6.	Публикации в СМИ о реализованном проекте	название СМИ, количество публикаций
10.2. Проект N 2 (название)

Настоящим   подтверждаем   достоверность    предоставленной   информации.

Подпись руководителя организации: ____________________ (Ф.И.О. полностью)

                                      (подпись)

                                         М.П.

Подпись бухгалтера проекта:       ____________________ (Ф.И.О. полностью)

                                      (подпись)

                                         М.П.

Дата составления: "____" __________________ 20__ г.